Dolor en el Paciente Oncológico II

Autor: Dra. Carolina Etchegoyen. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero: Docente Medicina Familiar UC.

Introducción

Como vimos en el artículo previo nuestro país está experimentando una transición epidemiológica con aumento de la población de adultos mayores, lo cual irá incrementando la prevalencia de cáncer y por lo tanto la demanda de cuidados paliativos.
Si bien el nivel secundario se lleva la mayor carga de atención, cada día son más los pacientes que deben ser atendidos en el nivel primario.
La fisiopatología del éste dolor es compleja ya que participan múltiples mecanismos, por esto es necesario realizar una buena evaluación del dolor previo al tratamiento.
Una vez realizado éste proceso es necesario manejarlo adecuadamente, para lo cual proponemos los principios básicos del manejo del dolor oncológico.

 
Principios del manejo básico del dolor oncológico

Existen algunos principios básicos:

  • Uso de Escalera OMS (figura 1) → de acuerdo a EVA (figura 2).
  • Administración de analgesia a horas fijas, NO a demanda.
  • Las crisis de dolor requieren dosis rescate de analgesia.

Figura 1: Escalera Analgésica de la OMS


    

 

Figura 2: Uso de la Escalera de la OMS según Escala Visual Análoga (EVA)

 

ESCALA OMS

EVA

Primer escalón

Dolor leve    2 - 4 /10

Segundo escalón

Dolor leve a moderado  4-6/10 

Tercer escalón

Dolor severo 6




Algunas Consideraciones Importantes

En este artículo no entraremos en detalle de cada escalón de la OMS, pero si revisaremos dos aspectos del manejo que a veces nos presentan dificultades, tales como el uso de opiáceos, el manejo de la crisis de dolor y el síndrome neurotóxico.

1. Uso de Opiáceos

Se recomienda privilegiar vía oral o en su defecto usar subcutánea. Su titulación es lenta con seguimiento del paciente acorde a sus necesidades y la tolerancia.
La dosis de rescate se manejan con presentaciones de liberación inmediata.
Siempre se debe advertir sobre las reacciones adversas e indicar desde el principio antieméticos y laxantes.
Si el dolor no se controla, No prescribir analgesia de  igual potencia, ni combinar opiáceos.

Vías de administración

Se debe considerar la vía oral hasta donde sea posible y cuando no, la vía subcutánea es la elección tanto para la administración de fármacos como para la hidratación de un paciente. Es la vía parenteral utilizada en un 70% de los pacientes oncológicos en fase terminal. Se considera eficaz en el 80% de los casos. Es de fácil manejo, incluso por la familia del paciente, no presenta riesgos de TVP y su absorción es predecible a menos que exista edema o hipoperfusión. Los fármacos que se pueden utilizar por esta vía son: morfina, metadona, tramadol, fentanilo, buprenorfina y coadyuvantes como el haloperidol o la metoclopramida.

Manejo dolor basal que requiere opiáceos

2 º Peldaño OMS:    Codeina 30 – 60 mg c/ 6h vo ; Tramadol 50 – 100 mg c/6-8h vo; sc; im
Tramadol retard 100 – 200 mg c/12h vo.

3°  Peldaño OMS: Dosis inicio con Morfina 5 mg c/ 4h vo y 3 a 5 mg sc, Codeína 5mg sc; Metadona 1mg vo ,  sc o im: dosis inicial: 5-10 mg/6-8 h (segura en pacintes con daño hepático crónico o daño renal, es de uso de especialista debido a sus niveles plasmáticos erráticos y riesgo de acumularse).

 

2. Crisis de Dolor

Estas deben ser tratadas con opiáceos de liberación inmediata, calculadas en un 10% de la dosis total todas las veces que el paciente necesite.
Cuando los requerimientos de dosis de rescate superan 3 ocasiones en un día, es indicación de ajuste de la dosis total, que se calcula de la siguiente forma:

Dosis total: dosis regular + la suma de dosis de rescate

En el caso de la morfina el aumento total es entre 20 y 30% del total usado en las últimas 24 hrs (considerando los rescates).
La nueva dosis de rescate es el 5 a 20% de la dosis total calculada, administrándose cada 1 hora prn.

3. Síndrome Neurotóxico por Opiáceos

La principal razón para rotar los opiáceos es la aparición del Síndrome Neurotóxico. Otras razones son la pobre respuesta analgésica y requerimientos de dosis muy altas de algún opiáceo que hagan imposible su administración.
Las manifestaciones clínicas del Síndrome Neurotóxico por opiáceos son:

    • Somnolencia moderada a intensa
    • Alucinaciones
    • Confusión o  delirio
    • Dificultad respiratoria
    • Dolor persistente, hiperalgesia
    • Nauseas intratables
    • Mioclonías.

      Su manejo consiste en:

1- Hidratación parenteral
2- Rotación opiáceo
3- Manejar factores metabólicos agravantes: IRC, DHC, adulto mayor, deshidratación
4- Tratar síntomas

 

Conclusiones

La evidencia disponible sobre las distintas alternativas terapéuticas en el dolor oncológico es escasa y de calidad limitada, explicado en gran parte por el contexto que implica a estos pacientes y los aspectos éticos.      Principalmente la información que se maneja proviene de distintas guías clínicas elaboradas en otros países.
A pesar de lo anterior es importante mantenerse actualizado en el manejo del dolor  oncológico ya que cada día la APS recibe más de éstos pacientes.

 

Bibliografía

1- Ministerio de Salud de Chile. Guía Clínica Alivio del Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos. Ministerio De Salud 2007. www.minsal.cl
2- Alberta Hospice Palliative Care, Resource Manual Second edition (2001)
3- SIGN, Control of pain in adults with cancer: A national clinical guideline, Nov 2008
4- Recognition and Diagnosis of Breakthrough Pain, Richard Payne, MD, pain medicine Vol 8  Number S1 2007
5- Controlling Cancer Pain in Primary Care:The Prescribing Habits and Knowledge Base of General Practitioners, Stephen Barclay,Julian Lipscombe ; Journal of Pain and Symptom Management Vol. 23 No. 5 May 2002
6- Prescribing of pain medication in palliative care: A survey in general practice, Sander D., Luc Deliens, pharmacoepidemiology and drug safety 2009; 18: 16–23