Dolor en el Paciente Oncológico I

Autor: Dra. Carolina Etchegoyen. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero: Docente Medicina Familiar UC.

Introducción

En Chile, el cáncer constituye un problema de salud pública, y ha sido la segunda causa de muerte durante los últimos 30 años (1,2). Afecta principalmente a los adultos, 37.5% entre 15 y 64 años y 61.4% a mayores de 65 años.

La prevalencia mundial anual de cáncer, se estima en 29 millones y cerca de 23 millones sufrirían dolor en cualquiera de sus etapas. (1,3)
El dolor en los pacientes que sufren de cáncer según la OMS, está presente en un 33% al momento del diagnóstico y puede presentarse en el 75 a 90% de los pacientes en las etapas avanzadas (4).

En Chile, la incidencia anual de cáncer es de 36.500 casos y alrededor de 14.500, requieren anualmente alivio del dolor y tratamiento de otros síntomas.

El dolor se define como una experiencia sensorial multifactorial en que se integran aspectos físicos, emocionales, cognitivo-conductuales y sociales (5). A su vez  se trata de una condición dinámica acorde al avance de la enfermedad, cambios psico-sociales, espirituales y la plasticidad del SNC (6).

En el cáncer es avanzado, el dolor asociado se concibe como dolor total, que explica su impacto en todos los aspectos de la calidad de vida (6).

           Actualmente el programa de cuidados paliativos, fortalecido por la Guía GES del 2006, lo lidera el nivel secundario de atención con médicos especialistas, a diferencia de la realidad de otros países como Reino Unido u Holanda, donde el médico de familia juega un rol central en el manejo de estos pacientes (9, 10).

                Nuestra atención primaria, se encarga de recibir pacientes estables desde nivel secundario y brinda visitas domiciliarias y apoyo multidisciplinario. Además los cuidadores del paciente reciben capacitaciones del equipo de salud. Sin embargo la comunicación con el nivel secundario no es fácil como para coordinar un equipo, por lo tanto se requiere que también el equipo de APS esté capacitado en el manejo de este problema.

            La evidencia disponible sobre las distintas alternativas terapéuticas en el dolor oncológico es escasa y de calidad limitada, explicado en gran parte por el contexto que implica a estos pacientes y los aspectos éticos.

            Principalmente la información que se maneja proviene de distintas guías clínicas elaboradas en otros países.

En este primer artículo revisaremos la fisiopatología del dolor y la evaluación del dolor, y en una segunda parte describiremos el manejo.


Fisiopatología

El dolor por cáncer tiene características de dolor crónico con episodios intercurrentes de agudizaciones en su intensidad, por lo cual se distinguen 2 tipos de dolor (8):
Dolor basal: que es continuo y precisa medicación pautada.

Crisis de dolor: también llamado breakthrough pain, son exacerbaciones transitorias, rápidas sobre el  dolor basal, en un paciente que recibe opiáceos. Su intensidad es severa o insoportable, alcanzándose en 3-5 minutos, permaneciendo aproximadamente 30 minutos.

En la fisiopatología del dolor por cáncer, existen respuestas inflamatorias locales y sistémicas, con producción de citoquinas pro-inflamatorias que facilitan la transmisión del dolor. Los tumores generan acidosis local y constan de células del sistema inmune que liberan endotelinas, prostaglandinas y factor de necrosis tumoral α, que estimulan los nociceptores. El dolor continuo induce y podría mantenerse parcialmente por un estado de sensibilización central.

Los tumores además producen enzimas proteolíticas que pueden dañar fibras nerviosas simpáticas y sensoriales; o bien a través de la invasión tumoral pueden afectar neuronas sensoriales.

Los tratamientos además, provocan liberación de citoquinas y en el caso de la radioterapia, la fibrosis de tejidos  puede producir compresión de estructuras nerviosas y de su microvasculatura. La lesión de estructuras nerviosas contribuyen a la sensibilización central.

De acuerdo a los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, el dolor oncológico puede ser (7):

Somático: por invasión de tejidos que activa mediadores de inflamación.

Visceral: por dilatación o espasmo de estructuras viscerales.

Neuropático: cuando existen estructuras del SNC o periférico involucradas.

Dentro de las noxas que causan el dolor se encuentra: el tumor propiamente tal en un 78%, el secundario al tratamiento en un 19 % y en un 3% se debe a otras causas (8).


Evaluación del dolor

            Se distinguen 4 pasos relevantes para este proceso (8):

Paso 1: Determinar naturaleza y posible causa

Paso 2: Definir la intensidad del dolor→ uso de Escala Visual Análoga (EVA)

Paso 3: Evaluación multidimensional

Paso 4: Identificar factores de mal pronóstico→ factores que pueden hacer que el dolor sea refractario al tratamiento, como son: dolor neuropático, dolor incidental (que aumenta en situaciones como movimientos, tos, etc.),daño cognitivo, estrés psicosocial y adicciones.

 

Conclusiones

            Nuestro país está experimentando una transición epidemiológica con aumento de la población de adultos mayores, lo cual irá incrementando la prevalencia de cáncer y por lo tanto la demanda de cuidados paliativos.
            Si bien el nivel secundario se lleva la mayor carga de atención, cada día son más los pacientes que deben ser atendidos en el nivel primario.
            Como vimos la fisiopatología del dolor es compleja ya que participan múltiples mecanismos, por esto es necesario realizar una buena evaluación del dolor previo al tratamiento.

Bibliografía

1- Norma Programa Nacional Alivio Del Dolor Por Cancer Y Cuidados Paliativos Ministerio De Salud 2007 
2-Tasa de Mortalidad deTumores malignos en Chile 1990-2007 Departamento De Estadísticas E Información De Salud, MINSAL
3- Estimación 28 S. Salud y a registro poblacional Antofagasta y Valdivia.
Global Action Against Cancer 2003
4-Prevención de las enfermedades crónicas OMS, 2005: una inversión vital
5- International Association of the Study of Pain
6-C. Stannard ; Pain 2 nd  edition 2004 , p 181
7- Global year against cancer pain, octubre 2008-2009 International Association for the Study of Pain
8- Alberta Hospice Palliative Care, Resource Manual Second edition (2001)
9- Controlling Cancer Pain in Primary Care:The Prescribing Habits and Knowledge Base of General Practitioners, Stephen Barclay,Julian Lipscombe ; Journal of Pain and Symptom Management Vol. 23 No. 5 May 2002
10- Prescribing of pain medication in palliative care: A survey in general practice, Sander D., Luc Deliens, pharmacoepidemiology and drug safety 2009; 18: 16–23