Evaluación y  manejo del adulto mayor postrado. Parte II.


Autor: Benjamín Donoso. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Solange Rivera M. Docente Medicina Familiar UC.


Introducción:

En el artículo anterior definimos el sindrome de inmobilidad como la reducción de la capacidad de realizar actividades  cotidianas por deterioro de la función motora  y que conduce a dependencia completa para la movilización, alimentación, vestido y lavado1, y sus principales causas son osteoarticulares y neurológicas2  y vimos que puede tener consecuencias en la salud de los adultos mayores que aumentan su morbimortalidad.

Manejo

Revisaremos a continuación  algunas intervenciones que  puede evitar y/o disminuir este sindrome.
Definiremos las intervenciones como de orden primario (prevenir la aparición), secundario (detectarla tempranamente y prevenir sus complicaciones ) y terciario (tratamiento de las complicaciones)

  • Intervenciones primarias: la mejor medida es mantener el grado de movilidad y la  prevención de caídas, en tanto que se recomienda realizar ejercicios de equilibrio y ejercicios isométricos individualizados según la condición del adulto mayor, de baja intensidad  en adultos mayores frágiles, aeróbicos y de resistencia de moderada a alta intensidad en adultos mayores sanos menores de 75 años y de moderado esfuerzo y fortalecimiento en mayores de 75 año. Debe realizarse prevención orientada a las causas de inmovilidad3,4,5 .
  • Intervenciones secundarias: detección precoz de la inmovilidad ya instaurada, prevención complicaciones, movilización y uso  de medias elásticas y adaptaciones del entorno que favorezcan el desplazamiento y la autonomía. Dentro de estas medidas se incluyen: evitar barreras arquitectónicas, mantener el nivel sensorial, adaptaciones técnicas, estimular la independencia de las actividades básicas de la vida diaria y de las instrumentales, así como monitorizar periódicamente los cambios en las mismas4.
  • Intervenciones terciarias: control postural (simetría, cambios posturales frecuentes, programados, regulares), ejercicios de flexibilidad y movilización pasiva, control con especialistas en rehabilitación, aplicación de calor local y en casos severos plantear alternativa de cirugía correctoras4. La hipotensión postural se puede manejar con ejercicios, deambulación precoz y con el uso de medias elásticas, en tanto que las complicaciones respiratorias con kinesioterapia respiratoria, deambulación y cambios de posición, que además tiene efecto preventivo sobre la aparición de las mismas.

Existen dos condiciones que merecen una mención especial dado el impacto en la morbimortalidad que tienen: las úlceras de decúbito y el tromboembolismo pulmonar.
Las úlceras de decúbito interfieren con la recuperación funcional, alargan las estadías hospitalarias, son marcadores de mal pronóstico y mortalidad prematura y  es menos costoso prevenirlas que tratarlas 6,7. Como recomendaciones preventivas se sugiere usar superficies de apoyo 8, reposicionamiento, optimizar estado nutricional y humedecer la piel sacra 9,10. La evidencia es de buena calidad para el uso de colchones con alternativas a la espuma 11,12 y presión alternante8. No se recomienda un tipo de nutrición o curación en especial12 . El ultrasonido, la  terapia electromagnética y las diferentes soluciones no tienen evidencia terapéutica conocida11

Con respecto al tromboembolismo venoso, la frecuencia aumenta con la edad y se asocia con mayor  proporción de eventos fatales y mayor comorbilidad, el diagnóstico es más difícil y el riesgo de sangrado asociado al uso de TAC es mayor por la presencia de polifarmacia e interacciones. Para prevenir se pueden utilizar medidas no farmacológicas tales como medias de compresión elástica, compresión neumática intermitente, elevación piernas y movilización precoz. La Asociación Americana de Geriatría recomienda utilizar heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular y terapia anticoagulante oral si existen  factores de riesgo, pero en la práctica esto se discute caso a caso y el sólo hecho de estar postrado no es razón para indicar anticoagulación13-15.

Por lo tanto, como principios generales de manejo se recomienda:

  1. Historia y examen físico detallados para descartar causas reversibles de inmovilidad (medicamentos, enfermedad aguda, restricción o sujeciones, enfermedades sensoriales)
  2. Considerar factores de riesgo y patologías que afectan la movilidad
  3. Búsqueda, prevención y tratamiento de complicaciones (úlceras, alteraciones electrolíticas y musculares, tromboembolismo venoso, constipación, hipotensión ortostática, neumonía, trastorno depresivo mayor, deprivación social). Nunca olvidar la adecuada nutrición, hidratación y manejo del dolor como pilares iniciales del tratamiento.
  4. Idear un plan de rehabilitación, incluyendo el uso de ayudas y adaptaciones y de intervenciones específicas según complicaciones. También considerar la derivación en caso necesario (cardiología, neurología, psiquiatría) y el seguimiento posterior.

 

Conclusiones

La inmovilidad es un síndrome clínico con factores prevenibles y tratables. Se espera un aumento progresivo del número de pacientes con síndrome de inmovilidad y factores de riesgo para desarrollarlo. Existen numerosas recomendaciones sobre estrategias de prevención y tratamiento de las complicaciones de la inmovilidad, si bien pocas evidencias científicas claras. El manejo podría resumirse en la búsqueda de factores de riesgo y causas corregibles, la búsqueda, prevención y tratamiento de las complicaciones asociadas y el desarrollo de un plan de rehabilitación que incluya el uso de ayudas y adaptaciones, de intervenciones específicas y el seguimiento posterior.



Referencias

1.-Musso C y cols. Renal physiology in elderly persons with severe immobility syndrome. Int Urol Nephrol 2009;41:437-441
2.-Vásquez PC y cols. Síndrome de inmovilidad en pacientes atendidos en una unidad de ayuda a domicilio. An Med Interna 1995; 12: 489-491
3.-Rousseau P. Immobility in the aged. Arch Fam Med 1993; 2: 169-178
4.- Torres R. Inmovilidad. Tratado de geriatría para residentes. Sociedad española de Geriatría y Gerontología.2006
5.-Gac H. Inmovilidad en el adulto mayor. Manual de Geriatría UC  2000.
6.-Reddy M y cols. Preventing pressure ulcers a systematic review. JAMA 2006; 296 (8): 974-984
7.-Teasell R y cols. y cols. Complications of immobilization and bed rest. Part 2: other complications. Can Fam Physician 1993; 39: 1440-46
8.- McInnes E, Cullum NA, Bell-Syer SEM, Dumville JC. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD001735. DOI: 10.1002/14651858.CD001735.pub3
9.-Reddy M y cols. Preventing pressure ulcers a systematic review. JAMA 2006; 296 (8): 974-984
10.-Cereda E y cols. Disease especific, versus standard, nutritional support for the treatment of pressure ulcers in institutionalized older adults: a randomized controlled trial. JAGS 2009; 57: 1395- 1402
11.-Cullum N y cols. Presure ulcers. Clin Evid 2008; 03:
12.- Bluestein D y cols. Pressure Ulcers: Prevention, Evaluation, and Management. Am Fam Physician. 2008;78(10):1186-1194, 1195-1196
13.- Lacut K y cols. Primary prevention of venous thromboembolism in elderly medical patients. Clinical interventions in aging 2008; 3(3): 399-411
14.-In elderly patients who are bed bound, is there any evidence that they are at increased risk of a DVT anf if so would prophylaxis help? Tripanswers. 25/03/08
15.- Should immobile nursing home patient with dementia be routinely given DVT prophylaxis in the form of anticoagulants.? Tripanswers. 13/06/08