Evaluación y  manejo del adulto mayor postrado. Parte I.


Autor: Benjamín Donoso. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Solange Rivera M. Docente Medicina Familiar UC.


Introducción


Definimos “persona postrada” como aquella que  requiere de apoyo, guía y supervisión total en actividades de la vida diaria según el índice de Katz 1esto corresponde al 4% de los adultos mayores en Chile 1. Si además consideramos que aproximadamente el 7-8 % de los adultos mayores chilenos presentan algún grado de discapacidad 2, esta cifra adquiere mayor ya que se espera que la proporción de adultos mayores se eleve desde 1/10 en el año 2005 a 1/5 de la población total hacia el año 2025 3.

El nivel de funcionalidad en las actividades de la vida diaria, es el factor más importante en los adultos mayores como predictor de outcomes importantes en saud como: dependencia,  uso de recursos sanitarios, económicos o la muerte 3, 4.

El sindrome de inmobilidad es uno de los cuatro grandes síndromes geriátricos, junto con la incontinencia, la alteración cognitiva y la inestabilidad , y se define como la reducción de la capacidad de realizar actividades  cotidianas por deterioro de la función motora  y que conduce a dependencia completa para la movilización, alimentación, vestido y lavado5, y sus principales causas son osteoarticulares y neurológicas6 (Ver tablas 1 y 2 ). Genera consecuencias psicológicas tales como depresión, cambios de conducta, alteraciones de la percepción y alucinaciones7, y además aumenta el riesgo de caídas , lo que condiciona mayor deterioro funcional y restricción de actividades básicas en forma progresiva 8. Es uno de los predictores de mortalidad hospitalaria  en adultos mayores 9 y muchas veces no se reconoce como un problema o incluso se indica reposo sin razones claras10.

TABLA 1: Causas Intrínsecas de inmovilidad 11-14


ENFERMEDADES
MUSCULOESQUELÉTICAS

OA – Fracturas
Patología podológica - Osteoporosis

ENFERMEDADES
NEUROLÓGICAS

Enfermedad Vascular cerebral, AVE
Demencia, Enfermedad de  Parkinson
Enfermedades  degenerativas  SNC, Neuropatías
Déficits sensoriales

ENFERMEDADES
CARDIOPULMONARES

EPOC severo
ICC severa, Enfermedad coronaria, EAOP

ENFERMEDADES ENDOCRINAS

DM, hipotiroidismo
Desnutrición

PSICOLÓGICAS

Depresión, Sindrome postcaída

OTROS

Falta acondicionamiento físico asociado a  dolor o enfermedad aguda


TABLA 2: Causas Extrínsecas de inmovilidad 11-14


IATROGENIA

Restricción física
Medicamentos  (diuréticos y antihipertensivos, neurolépticos, antidepresivos
 tricíclicos , sedantes, hipnóticos (BDZ), cinarizina , metoclopramida)

AMBIENTALES

Hospitalización
Barreras arquitectónicas

SOCIALES

Falta de apoyo y estímulo


Fisiopatología


Fisiopatológicamente se produce un descenso de la actividad metabólica y depósito de colágeno e infiltración fibrograsa de las articulaciones, que conduce a deformidades articulares, alteración de ligamentos e inserciones y acortamiento de fibras, esto a su vez causa pérdida de fuerza y resistencia muscular, contracturas ( se reducen  rangos  de movimiento) y disminución de la movilidad. La consecuencia final de esta cadena fisiopatológica es el dolor, aumento del riesgo de úlceras,  limitación de las actividades, osteoporosis por desuso y mayor enfermedad  articular degenerativa10,15,16.  Otras consecuencias de este cuadro se enumeran en la tabla 3.


TABLA 3: Efectos de la inmovilidad15


CARDIOVASCULARES

Hipotensión ortostática
Aumento de la frecuencia cardiaca y reducción de la reserva cardiaca
Tromboembolismo venoso

RESPIRATORIOS

Reducción de la ventilación
 Atelectasias y neumonías

GASTROINTESTINALES

Anorexia
 ↓peristaltismo: constipación , impacto fecal

ENDOCRINOS  Y RENALES

Aumentan diuresis  y natriuresis
 Balance nitrogenado negativo
Intolerancia a la glucosa
 Hipercalcemia , hipercalciuria, y perdidas de calcio
 Litiasis renal  e infecciones urinarias     

PIEL

Úlceras por presión (decúbito)

SNC Y PSICOLÓGICOS

Deprivación sensorial
Dependencia
Ansiedad y depresión


Conclusiones


Como vimos la postración afecta al 4% de en adultos mayores, siendo muchas veces poco reconocido  como un problema. Es importante analizar sus posibles causas ya sea extrínsecas o intrínsecas para poder manejarlo adecuadamente. En el próximo artículo revisaremos su manejo en atención primaria.

 

Referencias

  1. MINSAL. Norma de cuidados domiciliarios de personas que sufren de discapacidad severa. Julio 2006
  2. MINSAL. Encuesta Nacional de salud 2006
  3. Marín PP. Reflexiones para considerar en una política pública de salud para las personas mayores. Rev Méd Chile 2007; 135: 392-398
  4. Marín PP. Lineamientos para la reformulación de la Política Pública de Salud para personas mayores.  Año 1 / No 5 / diciembre 2006
  5. Musso C y cols. Renal physiology in elderly persons with severe immobility syndrome. Int Urol Nephrol 2009;41:437-441
  6. Vásquez PC y cols. Síndrome de inmovilidad en pacientes atendidos en una unidad de ayuda a domicilio. An Med Interna 1995; 12: 489-491
  7. Mobily PR y cols. Factors of immobility. Journal of gerontological nursing 1991; 17(9): 5-11
  8. Anders J y cols. Impact of fall risk and fear on mobility of independently living senior citizens transitioning  to frailty: screening results concerning fall prevention in tne community. Z Gerontol Geriatr 2007; 40(4): 255-67
  9. Silva TJ y cols. Predictors of in-hospital mortality among older patients. Clinics (Sao Paulo) 2009; 64(7): 613-9
  10. Rousseau P. Immobility in the aged. Arch Fam Med 1993; 2: 169-178
  11. Torres R. Inmovilidad. Tratado de geriatría para residentes. Sociedad española de Geriatría y Gerontología.2006
  12.  OPS. Alteraciones de la movilidad (inmovilidad). Guía de diagnóstico y manejo. Año?
  13. Resnick NM. Medicina geriátrica , en Harrison Principios de Medicina Interna 14ª edición, 1998, Madrid, McGraw &Hill
  14. Tan TL y cols. Impaired mobility in older persons attending a geriatric assessment clinic: causes and management
  15. Dittmer DK y cols. Complications of immobilization and bed rest. Part 1: musculoeskeletal and cardiovascular complications. Can Fam Physician 1993; 39: 1428-37
  16. Corcoran PJ. Use it or lose it- The hazards of bed rest and inactivity. West J Med 1991; 154: 536-538