LLANTO PERSISTENTE EN EL LACTANTE, Parte I: Cómo abordarlo

Autor: Dra. Macarena Velarde Lizama. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Pamela Rojas. Docente Departamento de Medicina Familiar UC.

INTRODUCCIÓN

El llanto persistente en el lactante menor es un concepto amplio que abarca un grupo heterogéneo de situaciones, las que van desde lo normal a lo patológico. Su definición clásica, postulada por Wessel, describe un  “llanto por más de 3 horas al día, por 3 o más días a la semana, por 3 semanas consecutivas(1, 2)

Es una entidad relativamente frecuente, con prevalencias variables dependiendo de la metodología que se utilice en su estimación, y que oscilaría entre un 3 a un 40%. Causa gran preocupación y consulta por parte de los padres; sin embargo sólo en el 5% de los casos se logra identificar la causa que lo origina (2, 3, 4)

Un estudio prospectivo de buena calidad, que utiliza como definición de llanto persistente aquella postulada por Wessel, estimó una prevalencia de 5%. De ellos, sólo en un 5% de los casos fue posible identificar una causa orgánica que justificara su aparición (3)

LLANTO NORMAL

Para entender el concepto de llanto persistente es fundamental primero analizar lo que es un llanto normal, tanto en términos cuantitativos, como cualitativos.
Se estima que la evolución normal del llanto infantil muestra un peak de 2,4 hrs al día, a las 6 semanas de vida aproximadamente; para luego decrecerá partir del tercer y cuarto mes.
Los episodios de llanto en un lactante sano son normales a cualquier hora de día, sin embargo suelen aumentar durante las tardes (2)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

El diagnostico diferencial del llanto persistente es muy variado, y abarca desde variantes normales, hasta etiologías gastrointestinales (ej. alergia a la proteína de leche de vaca) o neurológicas (ej. enfermedades degenerativas, hidrocefalia).
La tabla 1 resume los distintos diagnósticos diferenciales, presentados según sistemas (1, 2, 4)

Tabla 1: Diagnóstico diferencial de llanto persistente.

Clasificación

Causas

Variantes normales

Sueño; hambre
Cólicos

Gastrontestinales

Enfermedad por reflujo gastroesofágico, alergia a proteína de leche de vaca, intolerancia a lactosa, constipación, fisura anal
Intususcepción, vólvulo, hernia estrangulada, coledocolitiasis, pancreatitis

Cardiopulmonares

Miocarditis, insuficiencia cardíaca congestiva, taquicardia supraventricular
Neumonía, bronquiolitis, laringitis, cuerpo extraño

Genito urinarias

Torsión testicular/ ovárica, torniquete genital, ITU, nefrolitiasis

Músculo esqueléticas

Artritis séptica, osteomielitis, torniquete digital, fracturas, subluxaciones

Neurológicas

Meningitis, hemorragia intra-cerebral, hidrocefalia, epilepsia, enfermedades degenerativas

Tóxico metabólicas

Consumo de drogas maternas, exceso de té o café de la madre, ingestión de tóxicos, enfermedad metabólica, hipertiroidismo, alteración electrolitos

LLANTO PERSISTENTE Y CÓLICOS DEL LACTANTE

Cuando el cuadro de llanto persistente se presenta en lactantes sanos, con buen incremento de peso, y en el cual no se han identificado causas subyacentes de su llanto, se asume como diagnóstico un “cólico del lactante”.
Bajo esta definición, los cólicos son la causa más frecuente de llanto persistente; con un peak entre las 6 y 8 semanas de vida, y una resolución espontanea entre los 3 a 4 meses.
La prevalencia de “cólicos del lactante” no muestra diferencias por nivel socio-económico, sexo, tipo de alimentación, ni por historia familiar de alergias alimentarias o  cólicos (3) Sí se ha encontrado relación con tabaquismo materno y depresión de la madre (OR: 4.4); lo cual es coincidente con la literatura que sugiere que la prevalencia de esta condición se asocia con mayor stress familiar y mayores tasas de maltrato infantil (3,5).

 

Etiopatogenia:
Si bien la etiopatogenia de los cólicos no ha sido bien establecida, hay múltiples teorías que intentan dar una explicación.

1. Una de las teorías involucradas es un déficit relativo de lactasa, que aumentaría la fermentación de la lactosa por parte de lactobacilos y bifidobacterias, lo que a su vez favorecería la producción de acido láctico e hidrógeno, con la consiguiente distención abdominal.

2. Una segunda teoría guarda relación con una hipermotilidad transitoria del colon, secundaria a inmadurez del sistema nervioso. Esta teoría estaría sustentada por algunos estudios de laboratorio y a la respuesta favorable, aunque no recomendada, del uso de antiespasmódicos (4).

3. Una tercera teoría lo ha relacionado con el reflujo gastroesofágico, pero no habría ningún estudio que sustente dicha relación.

4. Durante la última década se ha investigado el rol que pudiera tener la microflora intestinal en los cólicos de la infancia, encontrándose en los niños afectados una composición diferente y niveles inadecuados. Esta teoría estaría apoyada por un estudio randomizado controlado que muestra diferencias estadísticamente significativas entre lactantes tratados con probióticos versus placebo (4)

5. Se ha investigado acerca de la importancia de las alergias alimentarias en la etiopatogenia de los cólicos y se han desarrollado múltiples formulas hipoalargénicas, pero el carácter autolimitado de esta entidad, hace cuestionarse su real impacto (4).

6. Por último, es importante destacar la relación con factores sicosociales de las familias involucradas. Se ha observado una pobre interacción tanto entre los padres, como entre padres e hijos de quienes padecen de cólicos (1, 4).

 

Enfrentamiento:

Al ser el llanto persistente una expresión de múltiples patologías, pero también una variable normal, el enfrentamiento de estos niños exige una historia ordenada y completa.

Realizar una anamnesis actual y remota detallada, que incluya antecedentes del embarazo y periodo perinatal, es clave.

  1. Se sugiere consultar sobre las pautas de alimentación, sueño y deposiciones.
  2. Explorar las características del llanto, momento de inicio, temporalidad durante el día, y técnica utilizada para calmar al bebe, etc.
  3. Recabar antecedentes de la familia, red de apoyo, y buscar dirigidamente síntomas depresivos en la madre.

El examen físico debe exhaustivo, considerando el amplio espectro de diagnósticos diferenciales, y con el lactante desnudo.

Los exámenes de laboratorio sólo se solicitarán según hallazgos encontrados, y de manara dirigida. No se sugieren los “exámenes generales”.
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Una vez descartada todas las causas orgánicas en un lactante con buen incremento de peso es posible plantear el diagnóstico de “cólicos de lactante”; y tratar de manera específica.
La próxima semana revisaremos las distintas alternativas terapéuticas para esta condición, a la luz de la evidencia disponible.

 

RESUMEN

El llanto persistente es un motivo de preocupación importante y difícil de abordar.
La causa más frecuente de llanto persistente es el “cólico del lactante”.
La etiopatogenia del cólico aun no está clara, y las teorías al respecto son variadas.
Para realizar un enfrentamiento adecuado, es necesario realizar una historia clínica completa y un examen físico acucioso. Una vez descartadas las causas orgánicas en un lactante con buen incremento de peso, es posible plantear el diagnóstico de “cólicos de lactante”

BIBLIOGRAFÍA

  1. Problem crying in infancy. H. Hiscock. MJA, vol 181 n 9, November 2004
  2. The crying infant: Diagnostic testing and frequency of serious underlying disease. S Freedman et al. Pediatrics Vol 123, N 3, March 2009
  3. Systematic review of the occurrence of infantile colic in the community. P. Lucassen et al. Arch Dis Child 2001;84:398-403.
  4. Focus on infantile colic. F Savino. Acta Paediatrica 2007. 96, pp. 1259-1264.
  5. Infantile colic, prolonged crying and maternal postnatal depresion. T. Vik et al. Acta Paediatrica 2009 98, pp. 1344-1348