Caídas en el Adulto Mayor de la comunidad: Evaluación Integral

Autora: Dra. Laura Cortés Manríquez. Residente Medicina Familiar UC
Editora: Dra. Verónica Valdés. Medicina Familiar UC


Definición

Se ha definido caída como la ocurrencia de un evento que provoca inadvertidamente la llegada al suelo del paciente o un nivel inferior al que se encontraba

Relevancia

• Asociado a una elevada morbi-mortalidad en el adulto mayor (AM) que no siempre se explica sólo por la caída
• Puede ser un marcador o signo de otros problemas de salud y/o el anuncio de una nueva o más grave caída en un futuro próximo

Epidemiología

• Las lesiones no intencionales ocupan el cuarto lugar de AVISA en nuestro país(3). Prevalencia de caídas en el último año: 30% AM de 65 a 69 años, 50% AM sobre 80 años, 58% AM de 90 a 95 años, 64% AM sobre 95 años
• 30% son considerados como inexplicables por el paciente y observador
• 80% ocurren en el hogar y 20% restante fuera de él
• 5% se fracturan y 5%–10% presentan otras lesiones graves
• Tasa de Incidencia caídas 3.58/100 persona a (95% CI 3.56–3.61), Tasa de recurrencia de caídas 0.67/100 persona a (95% CI 0.66–0.68)
• 20 % presenta consecuencias físicas, psicológicas, sociales o económicas

Factores de Riesgo (FR)

• Existe una correlación linear entre número de FR y caídas

• Pueden clasificarse como: Intrínsecos o predisponentes y extrínsecos o situacionales

Intrínsecos o predisponentes

SNC: reducción del control muscular y aparición de rigidez músculo- esquelética (degeneración ganglios basales, corteza motora)
Sensoriales: alteración de reflejos posturales (laberínticos, tónicos del cuello, visuales de la retina, pérdida de la información propioceptiva desde articulaciones por degeneración progresiva de sus mecano-receptores), disminución agudeza visual, presbiacusia, hipotensión postural, alteración baro-receptores, reducción flujo cerebral, disminución renina y aldosterona (fragilidad ante la deshidratación).

Fármacos: Hipnóticos-sedantes, antidepresivos, ansiolíticos, hipotensores, hipo-glicemiantes, neurolépticos, alcohol y otros


Musculo-esquelético: aumento de inestabilidad y balanceo al andar, cambios en la marcha, atrofia muscular, atrofia de partes blandas, degeneración de estructuras articulares, columna vertebral (desplazamiento del centro de gravedad), cadera (rigidez articular, disminución de la movilidad, insuficiencia de los abductores y dismetría), rodilla (inestabilidad, claudicación y disminución de la movilidad articular)


Extrínsecos o situacionales
Suelos resbaladizos o irregulares, alfombras, iluminación deficiente, escaleras sin barandilla, escalones altos y estrechos, camas altas, obstáculos para libre desplazamiento, ropa y calzado inapropiado


Evaluación
• Reconocer los FR y evaluar causas específicas que se desprendan de la anamnesis y examen físico
• Buscar otros factores predisponentes: edad, sexo, enfermedades previas, no realiza ejercicio frecuente, ABVD dependientes, vive solo, no realiza actividades de ocio, calzado inapropiado, uso de bastón

Examen físico
Destaca la exploración de PA y pulso con paciente en decúbito y de pie, soplos cardiacos y carotideos, neurológico, examinar pies y articulaciones, agudeza visual, audición y equilibrio. Este último de relevancia especial.
Puede ser evaluado de 3 formas: autoreporte, laboratorio y test de ejecución. Los tests son más confiables por no ser afectados por la memoria y cognición de paciente. Son baratos y fáciles de realizar. Los 4 más utilizados son:

  1. Timed Up and Go (máximo 30 seg)
  2. One Leg Stand (mínimo 5 seg)
  3. Functional Reach (mínimo 20 cm)
  4. Tinetti Balance (13 items: balance al sentarse, sentado a parado, balance inmediato al pararse primeros 3-5 segundos, equilibrio de pie, equilibrio de pie con los ojos cerrados, girando 360°, empujando el esternón, girando el cuello, sobre un pie, espalda extendida, agacharse y recoger un objeto y sentarse. Cada maniobra calificada como dos puntos (normal), un punto (adaptación), o cero puntos (anormal))

Exámenes
Recomendación de expertos en guías clínicas: enfocados a patologías sospechadas. En general: hematocrito, recuento de blancos, BUN, electrólitos, creatinina, glicemia, niveles de fármacos (digoxina, litio), electrocardiograma, enzimas cardiacas (síntomas sugerentes de enfermedad coronaria), Holter (sospecha arritmia), otros (EEG, TAC cerebro, ecocardiograma, audiometría y VIII par, Rx)

Intervenciones “Prevención Secundaria” basadas en evidencia

Intervenciones múltiples: se basan en la intervención de múltiples FR que pueden incluir: entrenamiento de marcha, consejería sobre instrumentos de apoyo, revisión y modificación de psicotrópicos, programas de ejercicio con entrenamiento de equilibrio, manejo hipotensión postural, manejo de riesgo en hogar, manejo patología CV

Sólo ejercicio: incluye entrenamiento en flexibilidad y equilibrio 30 minutos 3 veces por semana; caminata 3 veces por semana; prescrito individualmente en el hogar por fisioterapeuta en 4 sesiones o enfermera en 5 sesiones

Vitamina D: Existe evidencia que sustenta su uso en dosis altas en la prevención primaria, sin embargo no es efectiva en la prevención secundaria de caídas.


Bibliografía
1. Tinetti ME. Shared risk factors for falls, incontinence, and functional dependence. Unifying the approach to geriatric syndromes. JAMA1995., 273:1348–53
2. Gac H. Caídas en el Adulto Mayor. Boletín de la Escuela de Medicina, Pontificia U Católica 2000.; 29: 71-4
3. MINSAL. Primera encuesta de calidad de vida y salud. 2000
4. Gillespie LD. Interventions for preventing fall in older people living in the community. The Cochrane Library 2009, Issue 4
5. Soriano TA. Falls in the community-dwelling older adult: A review for primary-care providers. Clinical Interventions in Aging 2007:2(4) 545–553
6. Fleming J. Falls in advanced old age: recalled falls and prospective follow-up of over-90-year-olds in the Cambridge City over-75s Cohort study. BMC Geriatrics 2008, 8:6
7. Kannus P. Prevention of falls and consequent injuries in elderly people. Lancet 2005, 366:1885–93
8. Gribbin J. Incidence and mortality of falls amongst older people in primary care in the United Kingdom. QJMed 2009; 102:477–483
9. Tinetti ME. Prevention of falls among the elderly. N Engl J Med 1989, 320:1055–9
10. Manual de Geriatría PUC. 2000
11. González G, Marín PP, Pereira G. Características de las caídas en el adulto mayor que vive en la comunidad. Rev. méd. Chile v.129 n.9 Santiago set. 2001
12. Prat-González I. Detección del riesgo de caídas en ancianos en atención primaria mediante un protocolo de cribado. Enferm Clin. 2007;17(3):128-33
13. Lin MR. Psychometric Comparisons of the Timed Up and Go, One-Leg Stand, Functional Reach, and Tinetti Balance Measures in Community-Dwelling Older People. J Am Geriatr Soc 52:1343–1348, 2004
14. Weatherall M. Prevention of falls and fall-related fractures in community dwelling older adults: a meta-analysis of estimates of effectiveness based on recent guidelines.. Internal Medicine Journal 2004; 34: 102–108
15. Jackson C. The effect of cholecalciferol (vitamin D3) on the risk of fall and fracture: a meta-analysis. Q J Med 2007; 100:185–192