INSOMNIO: APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA.

Autor: Dr. Alfredo Rodríguez N. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero O. Docente Departamento Medicina Familiar UC.

Introducción
Insomnio se define como dificultad repetida para el inicio, mantención ó consolidación del sueño, con una alteración en su calidad, y que ocurre a pesar de un suficiente tiempo y oportunidad para dormir, generando consecuencias durante el día1. Un 30 a 40% de la población general refiere problemas en relación al sueño, y un 10 a 15% refiere insomnio crónico, alcanzando este último diagnóstico cifras de hasta un 20 a 30% en adultos mayores. En Chile, la II Encuesta de Calidad de Vida y Salud Chile, año 2006, encontró que un 22,1% de la población presenta siempre o casi siempre dificultad para dormir2.
Datos actuales indican que la edad por si sola no es causa de insomnio, sino que es la calidad del dormir lo disminuye, principalmente por disminución del sueño profundo y aumentando el número de despertares por la noche3.
El insomnio debería ser considerado un factor de riesgo para múltiples patologías, principalmente en adultos mayores donde el deterioro cognitivo y el riesgo de caídas aumenta. Se estima que entre 25 a 50% de los pacientes con insomnio tienen alguna patología siquiátrica.4
Además, provoca alteraciones en el funcionamiento y calidad de vida de las personas, generando como consecuencia un desempeño laboral deficiente5.

Clasificación
Existen diversas formas de clasificar el insomnio, la más común es por temporalidad: transitorio (< de 1 semana), corta duración (< 3 semanas) y crónico (> 3 semanas). Otras formas de clasificarlo es según su causa (primario o secundario), severidad (leve, moderado ó severo) ó síntomas (insomnio de conciliación, mantención, despertar precoz ó no sentirse reparado por el sueño)6.

Diagnóstico
El diagnóstico de insomnio es principalmente clínico. Es necesaria una historia detallada de las características del sueño, descritas tanto por el paciente como por su acompañante.
En adultos mayores se sugiere el siguiente enfrentamiento diagnóstico7:
Paso 1: detectar el problema, preguntar a los pacientes por calidad del sueño.
Paso 2: evaluar el problema, es decir, considerar síntomas, repercusiones en funcionalidad, factores precipitantes y mantenedores del insomnio.
Paso 3: ¿es una emergencia médica o siquiátrica? Si no corresponde a una emergencia, entonces continuar con el proceso diagnóstico de insomnio.
Paso 4: determinar si es transitorio ó crónico, ya que si es transitorio se deberá buscar el factor desencadenante, en cambio si es crónico, se deberá realizar una historia detallada del sueño. Si hay sospecha de causa secundaria evaluar la necesidad de solicitar exámenes o polisomnograma (sospecha de SAOS, sospecha de movimientos periódicos de extremidades ó insomnio resistente a tratamiento).
Paso 5: abordaje terapéutico.

Tratamiento

Lo principal es identificar si existe alguna causa específica que lo explique. No olvidar que si el insomnio es de tipo transitorio, primero es necesario eliminar el estresor, y si esto no es posible, educar al paciente para que se adapte a él.

A continuación describiremos los tipos de tratamiento para el insomnio de tipo crónico.

1. Tratamiento No Farmacológico:

La principal intervención es la Terapia Cognitivo Conductual (TCC), la cual tiene como objetivo cambiar los hábitos, modificar creencias y cambiar pensamientos y actitudes negativas en relación al sueño. Entre las intervenciones de la TCC, las que han mostrado mejor efectividad son 5,8:

- Terapia de Restricción de Sueño: el objetivo es mejorar la eficacia del sueño, mediante más horas efectivas de sueño, restringir las siestas, despertar a la misma hora, etc.

- Terapia de Control de Estímulos: Se basa en la hipótesis que el insomnio es perpetuado por una respuesta condicionada en la cual el dormitorio se asocia a un lugar para estar despierto más que para dormir. Paciente debe ir a dormir solo cuando tengo sueño.

Es importante considerar entre las medidas no farmacológicas a la Higiene del sueño, que en nuestro medio se usa como sinónimo del conjunto de medidas no farmacológicas1. Las medidas de higiene debieran ser siempre aconsejadas, ya que un mal hábito podría causar o perpetuar el insomnio en un importante número de pacientes.

2. Tratamiento Farmacológico:

El uso de hipnóticos siempre debe ser junto a terapia no farmacológica y sujeto a seguimiento, indicándose sólo si el insomnio repercute en las actividades de la vida diaria. Es recomendable su uso por períodos cortos, dado que no hay demostración de que el efecto hipnótico perdure por más de 8 semanas1. Antes de usar un hipnótico es necesario descartar patologías graves que se pueden empeorar con el uso de estos fármacos (ej. SAOS).
Entre las alternativas de tratamiento encontramos: benzodiazepinas, agonistas del receptor de benzodiazepinas (fármacos Z), antidepresivos, antihistamínicos, agonista de receptor de melatonina MT1 y MT2 y Hierbas (Valeriana)9.
Al comparar la eficacia entre benzodiazepinas y los fármacos Z, no hay diferencia significativa, aconsejando el uso de estos últimos ya que no presentan los efectos adversos secundarios al uso de benzodiazepinas10 . Un estudio que compara los beneficios de la TCC11 sóla o asociada a fármacos en el manejo de insomnio crónico, mostrando que la TCC como terapia única o en combinación con Zolpidem presentan igual efectividad en el manejo de insomnio crónico en fase aguda. Asimismo, en pacientes con TCC que suspendieron Zolpidem presentaron mejor calidad del sueño a largo plazo, que aquellos que siguieron en forma intermitente el medicamento.

Conclusiones

El insomnio presenta una alta prevalencia a nivel mundial, principalmente entre los adultos mayores. Es por esto, que los médicos deberíamos periódicamente preguntar por síntomas de insomnio durante la entrevista clínica.
Una historia detallada del sueño es esencial para identificar causas y consecuencias del insomnio, ya que el tratamiento dependerá de la causa y tiempo de evolución de éste. La TCC es considerada como tratamiento de primera línea, ya que es efectiva tanto a corto y largo plazo en el manejo del insomnio crónico.
El uso de fármacos debería indicarse sólo en el manejo del insomnio transitorio y al inicio del tratamiento del insomnio crónico, si es que la TCC no está disponible.

Referencias
1. Tratado de Neurología Clínica. Editorial Universitaria. Jorge Nogales G, Julia Santín M. Capítulo IV, Pág. 41-50.
2. II Encuesta de Calidad de Vida y Salud Chile, 2006. Departamento de Epidemiología. Ministerio de Salud de Chile. www.minsal.cl
3. Joseph Harbison. Sleep disorders in older people. Age and Ageing 2002; 31- S2:6-9
4. Teofilo L. Lee-Chiong Sleep and sleep disorders: an overview. Med. Clin. N Am 88 (2004) xi–xiv.M.
5. National Institutes of Health State of the Science Conference Statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults. Sleep 2005; 28:1049–105
6. Andrew D. Krystal, MD. The Effect of Insomnia Definitions, Terminology, and Classifications on Clinical Practice. J Am Geriatr Soc 53:S258–S263, 2005.
7. W. Vaughn McCall. Diagnosis and Management of Insomnia in Older People. J Am Geriatr Soc 53:S272–S277, 2005.
8. Morin CM, Bootzin PR, Buysse DJ et al. Psychological and behavioral treatment of insomnia: Update of the recent evidence (1998–2004). Sleep 2006;29:1398–1414.
9. Harrison G. Bloom, Evidence-Based Recommendations for the Assessment and Management of Sleep Disorders in Older Persons. J Am Geriatr Soc 57:761–789, 2009
10. Anne M. Holbrook. The diagnosis and management of insomnia in clinical practice: a practical evidence-based approach. CMAJ 2000;162(2):216–20.
11. Charles M. Morin. Cognitive Behavioral Therapy, Singly and Combined With Medication, for Persistent Insomnia A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;301(19):2005-2015