CONVULSIONES FEBRILES. Parte I

Autora: Dra. Francisca Figueroa Leigh. Residente Medicina Familiar UC.
Editora: Dra. Carolina González Reyes. Docente Departamento Medicina Familiar UC.

 

INTRODUCCIÓN

Las convulsiones febriles, o también llamadas crisis febriles, se definen como una convulsión que ocurre durante un episodio de fiebre en un niño entre 3 meses y 5 años de edad en el cual no exista infección del sistema nervioso central, alteraciones metabólicas de base o historia previa de convulsiones no asociadas a fiebre (1,2). La edad inferior para la cual se considera la definición varía según los diferentes autores, pudiendo ser de 1 mes hasta 6 meses en adelante.  En cuanto a la definición de fiebre no existe consenso con respecto a la cantidad numérica de fiebre esperable (2,3), aunque algunos expertos locales opinan que pareciera razonable asumir que al menos debiera consignarse temperatura hasta 38.5°C para atribuirle la convulsión a la fiebre.
Son bastante frecuentes, presentándose en el 2 al 5% de los niños (1,4), aunque pudieran haber algunas diferencias por raza (5) y son un poco más frecuentes en niños (1.4 : 1).  La mayoría se presenta antes de los 4 años, con un peak de presentación a los 18 meses (4,5).

FISIOPATOLOGIA

Se desconoce su causa aunque se piensa que el sistema nervioso inmaduro por la edad, asociado a fiebre (o a cambios en el “termostato” central) tendría un rol en la fisiopatología de estas convulsiones (4,5); últimamente se ha descrito el posible rol de algunos virus (como el HSV-6), no estando claro aún el efecto de éstos.  Se describe que existe agregación familiar y se ha establecido que pudiera asociarse a un patrón de herencia de tipo poligénico multifactorial (3,5), estimándose que si un niño presenta convulsiones febriles, sus hermanos tendrán un riesgo aproximado de 22% de también presentarlas.
Los factores de riesgo descritos que se asocian a la presentación de la primera convulsión febril son (7,8):

  • Familiares de primer grado con Crisis febriles
  • Asistencia a sala cuna
  • Estadía en neonatología > 28d (con afección del SNC)
  • Retraso DSM global
  • Temperatura alta (>40°C)

 

CLINICA
El 81% de las crisis febriles se presenta dentro de las primeras 24 horas de fiebre según un estudio chileno realizado en 2 servicios de urgencia de nuestro país(9).  Y las causas de fiebre descrita son múltiples (5,10): Infecciones respiratorias (60-80%), posterior a la colocación de vacunas DPT y MMR (1%) y otros (19-39%) como  síndrome diarreico agudo, ITU y exantema súbito.

Su presentación clínica es que comienza con un grito o llanto al cual le sigue la pérdida de conocimiento asociado a un estado tónico en el cual pudiera haber cianosis o relajación de esfínteres, para luego comenzar con movimientos rítmicos repetitivos; finalmente cediendo para dar paso a un período post ictal con sueño de duración variable (10). 

Según su presentación pueden clasificarse en simples o complejas, lo que conlleva un manejo diferente:(9,10)

SIMPLES (85%)

COMPLEJAS (15%)

  • Generalizadas
  • Duración < 15 minutos
  • 1 vez  en 24 horas

 

    • Focales
    • Duración >15 minutos
    • Más de 1 episodio en 24h
    • Niños con  alteraciones de base del SNC (Parálisis cerebral o retraso DSM)

 

El diagnóstico es clínico y en el caso de las crisis febriles simples no se requiere estudio.

MANEJO AGUDO (8-13)

Debe considerarse para el manejo agudo de la convulsión que la mayoría de las crisis no duran más de 6 minutos, por lo que en general al llegar al servicio de urgencias ya han cedido de manera espontánea.  En caso de llegar convulsionando, debe asumirse que lleva al menos 10 minutos y está indicado iniciar maniobras ABC (posición lateral, oxígeno por mascarilla, monitoreo para control de signos vitales) y manejo farmacológico mediante la administración de benzodiacepinas por la vía más rápida.  Con esto la crisis debiera ceder dentro de 5 minutos y en caso de persistir se considerará administrar una 2ª dosis.  En el caso de durar más de 30 minutos se considera  status epiléptico febril, en cuyo caso el manejo será de este.

¿Cuál es el medicamento de elección para el manejo agudo de las crisis febriles?  Se realizó una amplia búsqueda y destaca una revisión Cochrane que considera 4 RCT para el manejo de convulsiones (en general) en niños.  Uno de éstos estudios hace referencia a las convulsiones febriles en particular y concluye que la administración de midazolam endonasal pudiera ser una alternativa de fácil y rápida administración, sin embargo la relevancia clínica pudiera ser cuestionable al presentar en promedio 1.9 minutos de diferencia al comparar con diazepam endovenoso (0.2 mg/kg/dosis de midazolam y aplicar media dosis en cada fosa nasal).  Nuestra realidad nacional supone la disposición de diazepam en ampollas en la mayoría de los servicios de urgencias, cuya efectividad ha sido demostrada para el cese de las convulsiones tanto para su administración rectal como endovenosa. Como mnemotecnia pudiera recordarse usar 5mg de diazepam rectal en niños menores de 3 años y 10 mg de diazepam en los mayores de 3 años.

La evaluación posterior debe ir enfocada a realizar una completa anamnesis (dirigida a confirmación diagnóstica y búsqueda de otras enfermedades) por lo que debe incluir la descripción del episodio, síntomas de infección, ingesta de medicamentos y vacunas, traumatismos, DSM, antecedentes familiares (de crisis febriles o epilepsia). Y el examen físico debe incluir evaluación de piel (manchas hipocrómicas o café con leche, petequias) estado de consciencia, evaluación de posibles focos de infección y examen neurológico completo: buscando dirigidamente focalizaciones y signos meníngeos.
En cuanto al estudio pudiera plantearse la necesidad de evaluar con hemoglucotest a aquellos niños con antecedentes de diarrea y vómitos o con letargia.  No se ha demostrado la utilidad del uso de EEG ni las neuroimágenes en las convulsiones febriles simples.  

¿Cuándo sospecho meningitis en un niño con crisis febriles?  ¿Cuándo realizo una punción lumbar? Se realizó una búsqueda amplia y la prevalencia de meningitis en los niños que presentan convulsiones febriles no ha sido evaluada en atención primaria de salud, pero existen estudios que demuestran que esta prevalencia varía entre 1-7% en los servicios de urgencias, no siendo aplicable a nuestro setting local.  Con respecto a cuándo requieren estudio, no existen estudios de adecuada metodología que evalúen el valor que tiene el examen clínico para la sospecha de meningitis; por lo que se debiera seguir la recomendación de expertos: niños menores de 12 meses, niños con más de 3d de evolución de fiebre, alteración neurológica post convulsión febril, crisis febriles complejas, período post ictal largo (no existe consenso con respecto a la duración, y no debiera ser el único aspecto a evaluar), “mal aspecto”, signos clínicos clásicos de meningitis (rigidez, petequias, alteraciones de consciencia) requieren de mayor estudio.

Se considera pertinente derivar al Servicio de Urgencias en caso de:

  • Sospecha de infección SNC (ya mencionado)
  • Convulsión febril compleja
  • Status epiléptico febril 

Y pudiera considerarse además en caso que exista mucha ansiedad de los padres, aún después de realizar educación y consejería al respecto.

RESUMEN

Las convulsiones febriles son un síndrome benigno de la infancia.  Se asocian a excelente pronóstico a excepción de una pequeña minoría que pudiera  desarrollar epilepsia en el futuro. El manejo agudo se prefiere el uso de Midazolam o Diazepam, luego de los cual se debe realizar una anamnesis y examen físico detallados para descartar otras causas de convulsiones y exámenes de laboratorio o imágenes si corresponde.
 En el artículo próximo revisaremos su manejo a largo plazo.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Febrile seizures; clinical practice guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics. 2008; 121(6): 1280-1287. 
  2. Febrile Seizures: A Consensus of Their Significance, Evaluation, and Treatment. Pediatrics 1980; 66: 1009.
  3. Ripol et al. Convulsiones febriles: protocolo diagnóstico terapéutico. Bol Pediatr. 2000; 40:68-71
  4. Deborah G. Febrile Seizures.Pediatrics in Review. 1997;18:5-9. 
  5. Febrile seizures. Journal of pediatric health care.  2007;21: 250-255
  6. Recurrencia de crisis febriles en una población chilena. Hernández et al. Rev Chil Pediatr. 2008; 79(5): 488-494
  7. Leung et al. Febrile seizures. Journal of pediatric health care.  2007;21: 250-255.
  8. Lahat et al. Comparison of intranasal midazolam with intravenous diazepam for treating febrile seizures in children: prospective randomised study. BMJ. 2000 Jul 8;321(7253):83-6
  9. Karande S. et al. Febrile seizures: a review for family physicians. Indian J Med Sci. 2007;61:161-172
  10. Appleton et al. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD001905.
  11. Offringa et al. Evidence based management of seizures associated with fever. BMJ; 2001.323(10): 1111-1114.
  12. Fetveit et al. Assessment of febrile seizures in children. Eur J Pediatr (2008) 167:17–27.