MANEJO DE LA OBSTRUCCIÓN LAGRIMAL CONGÉNITA.

Autora: Dra. Macarena Velarde, Residente Medicina familiar PUC
Editor: Dra. Carolina González , Médico Familiar mención Niño PUC


Introducción
La obstrucción lagrimal o dacrioestenosis, es la patología del sistema lagrimal más frecuente en los niños, con una frecuencia de 2-6% de los recién nacidos y hasta 20% de los prematuros. Se produce por una falla en la canalización del conducto lagrimal en su extremo distal, a nivel de la glándula de Hasner.
El sistema lagrimal esta formado por una porción secretora compuesta por las glándulas lagrimales principal y accesorias, y por una porción excretora compuesta por los puntos lagrimales, los canalículos, el saco lagrimal y el ductos lagrimonasal. La función del sistema lagrimal es  lubricar, proveer de oxigeno y cumplir con una labor antibacteriana para proteger al ojo.
La canalización del conducto usualmente es completada durante el 8vo mes de gestación, pero puede ocurrir durante los primeros días de vida. (1,2)

Historia y examen físico

La dacrioestenosis se caracteriza por epifora generalmente unilateral (85% de los casos), que se inicia entre el nacimiento y los 12 días de vida y, en ocasiones, conjuntivitis a repetición.
Al examen físico es característico el reflujo mucopurulento al presionar el saco con permeabilidad de los puntos lagrimales.
Para confirmar el diagnóstico se podría realizar el test de desaparición de la fluoresceína, para lo que se aplica una gota de fluoresceína en ambos fondos de saco, se espera 5 minutos y se observa con linterna con luz azul; la presencia de tinción en la película lagrimal nos da el diagnóstico. (1,2,5)

Es importante realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías del ojo y sus anexos. La principal de ellas, el glaucoma congénito, que se presenta con epifora, fotofobia y aumento del diámetro corneal, es de derivación urgente. Otras patologías a descartar son las alteraciones de la superficie ocular o queratitis, el epiblefarón y alteraciones de las pestañas como triquiasis o distriquiasis.

El dacriocistocele congénito producido por una obstrucción multicausal del conducto lacrimal, se presenta como una masa azulosa de 10 a 12 mm. en la región del saco, sin signos inflamatorios, que excreta un líquido viscoso y oscuro a la presión. Está presente desde el nacimiento o durante los 1ros días y es  importante distinguirlo de la dacrioestenosis ya que su evolución tiende a ser más tórpida y a requerir derivación al oftalmólogo. (1,2,3)

Complicaciones
Una complicación, aunque rara de la obstrucción lagrimal, es la dacriocistitis aguda. Se presenta con eritema, calor local, dolor a la palpación y en ocasiones fiebre. Es producida principalmente por estafilococo (40-70%), neumococo y pseudomonas, y requiere derivación urgente para tratamiento con antibióticos sistémicos de amplio espectro. (1)

Evolución natural y tratamiento

En la literatura está descrito que el 90-95% de las dacrioestenosis se resuelven en forma espontánea durante el primer año de vida y un 60% de las restantes durante el segundo año. (3,4) En un estudio observacional en el que siguieron a 50 niños derivados desde consultorios a un centro oftalmológico hasta los 8 a 13 meses, solo 6 de ellos requirieron canalización. (3)

En cuanto al tratamiento, tanto las guías clínicas como los expertos recomiendan realizar masajes sobre el saco lagrimal para aumentar la presión positiva con el fin de abrir la obstrucción membranosa. Sin embargo, no existen revisiones sistemáticas ni estudios de buena calidad que avalen su efectividad. Un estudio observacional retrospectivo, realizado en un centro oftalmológico en Cuba, estudió a 600 lactantes entre 6 y 11 meses. A la mitad  le realizaron compresiones por personal de salud y a los 300 restantes se les realizó sondaje siendo el porcentaje de curación similar para los 2 grupos 94,6% y 92% respectivamente. Una limitación importante de este estudio es que no hubo comparación con placebo, además los masajes fueron realizados por personal de salud. (5)

En cuanto al momento óptimo para derivar a oftalmología para resolución quirúrgica, ha sido un tema bastante emblemático. Por un lado pareciera no ser recomendable antes del año debido a la gran cantidad de niños que resuelven en forma espontánea, pero, por otra parte, se ha descrito que a mayor edad disminuye la efectividad del sondaje, tratamiento quirúrgico de elección por ser simple y presentar escasas complicaciones. (1,2,6)
Un estudio prospectivo observacional, multicéntrico, en que participaron 718 niños entre 6 y 48 meses, donde se excluyeron quienes habían recibido una intervención previa y quienes padecían de síndrome de Down o alteraciones de la línea media, mostró que entre los 6  y 36 meses la resolutividad del sondaje es de aproximadamente un 79%, cayendo a un 56% a partir de los 3 años. Si bien este estudio presenta algunas limitaciones, ya que no fue randomizado y el número de niños mayor de 2 años fue solo de 35, coincide con la opinión de los expertos en que los niños no debieran ser derivados antes del año de vida. (6)

Resumen
La obstrucción lagrimal congénita es una condición frecuente del recién nacido y es importante hacer el diagnóstico diferencial con patologías relevantes como el glaucoma.
Su resolución natural ocurre en un 90-95% de los niños durante el 1er año de vida. Los masajes, aunque no han sido demostrados, son recomendados por los expertos.
El año de vida parece ser la edad óptima para derivar a oftalmólogo.


Referencias

1. Actualizaciones en oftalmología pediátrica, Encarnación Mengual, José Ramón Hueso. Capitulo 5. Patología lagrimal en la infancia.
2. Mananging congenital lacrimal obstruction in general practice. James D H Young, Caroline J MacEwen. BMJ volume 315, 2 august 1997.
3. The natural course of congenital obstruction of the nasolacrimal duct. Petersen RA, Robb RM. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1978 Jul-Aug;15(4):246-50.
4. Epiphora during the first year of life. MacEwen CJ, Young JDH. Eye 1991; 5:596-600.
5. Efectividad de la compresión del saco lagrimal vs. sondaje de la vía lagrimal en la dacriocistitis congénita. Dra. Ileana Agramonte Centelles, Dra. Marta Herrera Soto, Dra. Nereyda Martínez y Dra. Carmen M. Padilla González. Rev Cubana Oftalmol v.17 n.1 Ciudad de la Habana ene.-un. 2004
6. Primary Treatment of nasolacrimal duct obstruction with probing in children younger than 4 years
Pediatric Eye Disease Investigator group. Ophthalmology 2008;115:577-584.