EVALUACION DE INTERVENCIONES EN DSM INFANTIL: ¿CÓMO Y CUÁNDO?

Autor: Dra. Francisca Figueroa L. Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC


INTRODUCCIÓN

El Desarrollo Psicomotor (DSM) es la manifestación indirecta del desarrollo del sistema nervioso central (SNC); y se define como el proceso madurativo de los sistemas sensoriales y músculo esqueléticos, que permitirán el desarrollo de todas las demás áreas del desarrollo infantil (1, 2)).
Aproximadamente el 80% del desarrollo ocurre los primeros 5 años de vida, los que se caracterizan por una gran plasticidad del SNC (1) y por una máxima vulnerabilidad a injurias o a estímulos deficientes.

Dado que el DSM es un proceso dinámico y longitudinal requiere de una evaluación continua y regular; de ahí la importancia de conocer los hitos esperables para cada edad y los respectivos signos de alarma (1, 2).

El DSM se caracteriza por (1):

- Ocurrir en sentido céfalo-caudal y de proximal a distal.
- Depender del estímulo sensorial y motor.
- Mostrar un orden preestablecido, con una secuencia clara y predecible, lo que permite su seguimiento. 

 

SEGUIMIENTO DEL DSM

Para efectos de análisis es conveniente tener presente que existen 3 formas de seguimiento (3, 4, 5)

a) Vigilancia (“surveillance”): proceso de reconocimiento de aquellos niños que pueden estar en riesgo. Es un seguimiento flexible y continuo bajo el cual un profesional realiza una observación acuciosa del niño en cada uno de sus controles.

b) Screening: referido al uso de medidas estandarizadas, en niños aparentemente normales, para identificar riesgo de desviaciones en los patrones normales.

c) Evaluación (“assessment”): examen especializado y dirigido, que se planifica por sospecha de una determinada anormalidad, con el objetivo de identificar alteraciones específicas del DSM.

Junto a la estrategia de screening, la evaluación formal implica un mayor tiempo, personal entrenado y mayores recursos.

Es relevante recordar que un test de Screening puede detectar a aquellos niños que no han logrado las habilidades que la mayoría de ellos ya dominan a esa edad, y determina quienes requieren una mayor evaluación. Se utiliza como monitorización del DSM y no debe ser interpretado como un valor aislado ni como un test predictivo para el desempaño futuro (3, 5, 6)
En la tabla 1 se resume las diferencias entre los objetivos de un tamizaje (o screening) y la evaluación formal y específica del DSM.
 
Tabla 1: Formas de aproximación al seguimiento del DSM

SCREENING
TEST EVALUACION

Tamizaje

Requiere mayor capacitación

Aplicación rápida

Aplicación larga

Inespecífica

Precisa

Selecciona por riesgo

Determina área afectada

Ej EEDP, DenverII

Ej Bayley, Griffiths

 

¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE REALIZAR EL SEGUIMIENTO DEL DSM?

1. Programa nacional:
La prevalencia de retraso del DSM ha sido estimada entre 12-16% en EEUU (3) y entre un 29 a 60% en Chile; dependiendo del instrumento usado, el nivel socioeconómico y la ruralidad (7, 8). Esta diferencia justificó cambios sustanciales en la forma de aproximarse al problema en nuestro país; de tal forma que a partir de la década del 70 el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) incorporó la evaluación y estimulación del DSM al Programa de Salud del niño y del Adolescente.
La normativa vigente se orienta a la pesquisa temprana de variaciones en el DSM, planificando evaluaciones seriadas a partir de instrumentos masivos y propios para cada edad del niño (ej. EEDP a los 2 y 18 meses y TEPSI en edad prescolar); y hace énfasis en la necesidad de enseñar técnicas de estimulación a los cuidadores (9).

2. Vigilancia versus screening formal:
Algunas publicaciones sugieren que la mayoría de los pediatras y médicos generales que atienden  niños usan simple y principalmente el juicio clínico (vigilancia) en la mayoría de sus evaluaciones del DSM (10, 11, 12).  
Algunos autores, sin embargo, discuten en relación a que el uso del juicio clínico en forma exclusiva detecta menos del 30% de los niños con retraso del DSM (13, 14).  Por este motivo se necesitan trabajos metodológicamente adecuados que comparen la sensibilidad de la vigilancia versus el screening formal en la pesquisa del retraso del DSM (10, 13).

3. Participación parental:
Algunos estudios muestran que cuestionarios realizados por los padres (PEDS) tienen alguna utilidad como método previo al screening del DSM, y que podrían usarse para una selección rápida de niños que debieran ser sometidos a mayor estudio (16, 17, 18, 19)
Estos cuestionarios han sido diseñados para poblaciones de niños de los EUA y no ha sido validado en otros países, por lo que no podemos extrapolar sus conclusiones a niños de nuestro ámbito con seguridad. 


INTERVENCIONES TEMPRANAS

Para discutir las distintas intervenciones tempranas en niños con retraso del DSM conviene agrupar a los niños en 3 categorías (20):

a) Niños con riesgo biológico: aquellos que con mayor probabilidad pueden tener riesgo de retraso del DSM por una causa intrínseca (Ej. prematurez extrema, hemorragia intracerebral, etc.) (21)

b )Niños con discapacidades neurológicas propiamente tales: ej. parálisis cerebral (22)

c) Niños con riesgo ambiental: aquellos que físicamente son sanos y no presentan un riesgo aumentado por condiciones intrínsecas, pero que sus condiciones de estímulo ambiental son tan adversas que impactan en su DSM.

En Chile las variaciones del desarrollo asociado a las diferencias socioeconómicas comienzan a manifestarse cerca de los 18 meses de vida, lo que refleja la influencia negativa que un efecto ambiental carente puede producir  en los niños (7, 9).

Efectividad de las intervenciones:
En los primeros dos grupos mencionados, en los cuales es probable un daño orgánico basal de los niños, existen muchos trabajos heterogéneos que hacen difícil generalizar los efectos de la estimulación temprana.
En el caso de niños sanos pero expuestos a ambientes carentes, por su parte; existen múltiples estudios que demuestran el beneficio de la estimulación estos niños, tanto a corto como largo plazo (24).

 

RESUMEN

El desarrollo psicomotor se manifiesta a través de las habilidades motoras, el lenguaje y la interacción social que adquiere el niño; y dado que es predecible y observable, es factible su seguimiento. 
Se sugiere realizar un seguimiento continuo del DSM de cada niño, sin embargo no hay evidencia en relación a la forma en la cual debe realizarse. La literatura disponible al respecto es reducida y poco concluyente; sin embargo parece ser que las distintas formas de abordar el DSM infantil son complementarias entre si, y su pertinencia depende de los antecedentes y características propias de cada niño.

En Chile existen diferencias en el desarrollo psicomotor de los niños por el sólo hecho de pertenecer a estratos socioeconómicos diferentes, las que responden principalmente a la falta de estimulación.  El seguimiento de su DSM detecta tempranamente a quienes pudieran estar en riesgo, lo cual permite intervenciones específicas que buscarán recuperar su nivel de desarrollo.

 

REFERENCIAS

  1. Manual de Pediatría PUC. Capítulos: Desarrollo Neurológico Infantil, Retraso del Desarrollo Psicomotor y Evaluación del Desarrollo Psicomotor. Drs. L.Schlack y R.Moore.
  2. Glascoe FP.  Early detection of developmental and behavioral problems. Pediatr Rev. 2000; 21: 272-279
  3. Developmental screening for pre-school children: is it worthwhile? Journal of the Royal College of General Practicioners 1989, 39 133-137
  4. Frances P. Glascoe.  Are Overreferrals on Developmental Screening Tests Really a Problem? Arch Adolec Med. 2001; 155; 54-59.
  5. Sonnander K. Early identification of children with developmental disabilities. Acta Paediatr Suppl. 2000; 434; 17-23.
  6. Paul H. Dworkin. Developmental Screening: (Still) Expecting the Impossible? Pediatrics. 1991; 89; 1253-1255.
  7. Brand G, Fernández L: Estimulación temprana y desarrollo de la inteligencia. Pediatría al día 2003; 19: 27-31.
  8. De la Barra F, Toledo V, Rodríguez J: Estudio de salud mental en dos cohortes de niños escolares de Santiago Occidente. I Prevalencia y seguimiento de problemas conductuales y cognitivos. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 9-21.
  9. Normas técnicas de Estimulación y Evaluación del Desarrollo Psicomotor del Niño y la Niña menor de 6 años. 2004. Programa de Salud del Niño. MINSAL.
  10. Policy Statement. Identifying infants and Young Children with Developmental Disorders in the Medical Home: An Algorithm for developmental Surveillance and Screening. Pediatrics 2006; 118: 405- 420
  11. Dr. Jose Glabe Sánchez- Ventura y grupo PrevInfad/PAPPS infancia y adolescencia. Atención orientada al desarrollo, supervisión del desarrollo psicomotor y cribado de los tratornos del espectro autista. Junio 2007.
  12. Nina Sand, Michael Silverstein, Frances P. Glascoe, Vidys B. Gupta, Thomas P. Tonniges and Karen G O´Conner. Pediatricians´ Reported Practices Regarding Developmental Screening: Do Guidelines work? Do They Help?. Pediatrics. 2005; 116; 174-179.
  13. Committee on Children With Disabilities. Developmental Surveillance and Screening of Infants and Young Children. Pediatrics. 2001; 108; 192.195.
  14. Laura Sices, Chris Feudtner, John Mc Laughlin, Dennos Drotar and Michelle Williams. How Do Primary Care Physicians Manage Chidren With Possible Developmental Delays? A national Survey With an Experimental Disgn.  Pediatrics. 2004; 113; 274-282
  15. Willima B Carey. Rapid, Competent and Inexpensive Developmental-Behavioral Screening is Possible.  Pediatrics. 2002; 109; 316-317.
  16. Frances Glascoe. Parent´s Concerns About Children´s Development: Prescreening Technique or Screening Test? Pediatrics. 2007; 99; 522-528
  17. Glascoe FP, Altemeier WA, MacLean WE. The importance of parent´s concerns about their child´s development. Am J Dis Child. 1989; 143; 955-8.
  18. Glascoe FP.  It´s not what it seems. The relationship between parents´concerns and children with global delays.  Clin Pediatr (Phila). 1994; 33; 292-296.
  19. Glascoe FP, Sandler H.  Value of parents´estimates of childrens developmental ages.  JPediatr. 1995; 127; 831-835.
  20. Ramey CT, Ramey SL. Which children benefit the most from early intervention? Pediatrics. 1994; 94: 1064-6.
  21. AJ Spittle, J Orton, LW Doyle, R Boyd.  Early developmental intervention programs post hospital discharge to prevent motor and cognitive impairments in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. Issue 3
  22. Brown GT,urns SA. The efficacy of neurodevelopmental treatments in chidren: a Systematic review. British Journal of Occupational Therapy; 2001; 64 (5): 235-244.
  23. Reynolds AJ, Temple JA, Robertson DL, Mann EA. Long-term Effects of an Early Childhood Intervention on Educational Achievement and Juvenile Arrest. A 15-year Follow-up of Low- Income Children in Public Schools.  JAMA. 2001; 285; 2339- 2348.