TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HTA EN APS
. II

Autor: Dr. Waldo Ortega Flores, Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero Ossandón. Docente Departamento de Medicina Familiar UC.


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA APS CHILENA


Introducción

En el artículo previo revisamos las metas terapéuticas propuestas por el MINSAL y los mecanismos fisiopatológicos que producen la HTA.
En este artículo profundizaremos en los criterios para  escoger el tratamiento farmacológico antihipertensivo. El segundo criterio ya fue abordado en el artículo previo.

 

¿CÓMO ELEGIR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTIHIPERTENSIVO?
Se proponen los siguientes criterios para decidir el tratamiento farmacológico antihipertensivo:

  1. Efectividad
    1. Efectividad general
    2. Efectividad en grupos específicos de pacientes
  2. Mecanismos fisiopatológicos de la Hipertensión Arterial
  3. Seguridad (Contraindicaciones)
  4. Tolerancia (Efectos adversos)
  5. Costos
  6. Adherencia
  7. Preferencias del paciente
  8. ¿Cómo iniciar y combinar terapia farmacológica?

1. EFECTIVIDAD
1.1 EFECTIVIDAD GENERAL
En una RS, de buena calidad metodológica4, se cuantificó los beneficios del uso de 4 familias farmacológicas antihipertensivas como primera línea de tratamiento. Encontrándose los siguientes OR:

 

Mortalidad Total
Eventos CV
AVE
C. Coronaria

Tiazidas

0.89 (0.83-0.96)

0.70 (0.66-0.76)

0.63 (0.57-0.71)

0.84 (0.75-0.95)
0.72 (0.61-0.84) Baja
1.01 (0.85 - 1.2) Alta

β-Bloq

0.96 (0.86-1.07)

0.89 (0.81-0.98)

0.83 (0.72-0.97)

0.9   (0.78-1.03)

IECA

0.83 (0.72-0.95)

0.76 (0.67-0.85)

0.65 (0.52-0.82)

0.81 (0.7-0.94)

CA++- Antag.

0.86 (0.68-1.09)

0.71 (0.57-0.87)

0.58 (0.41-0.84)

0.77 (0.55-1.09)

Del cuadro anterior, se concluye que la reducción del riesgo relativo, de cualquier antihipertensivo, en los Eventos Cardiovasculares es entre un 11 y 30% y, para los AVE, es entre un 17 y 42%,  habiendo una tendencia de menor beneficio para los B-bloqueadores. En el caso de la Mortalidad general y la Cardiopatía coronaria, sólo hay reducción del riesgo para las Tiazidas en Baja dosis (≤ 50 mg/día) y los IECA, fluctuando las reducciones entre un 11 a 13% y un 19 a 28%, respectivamente.
En trabajos que comparan los fármacos entre ellos4-14 (Fig. 4), dónde también se incorporan los ARA II,  se observa, en términos generales, una mayor disminución en el riesgo de AVE al utilizar Ca++ Antagonistas (Amlodipino) y ARA II, al compararlos con las otras familias de fármacos. Asimismo, hay una mayor disminución del riesgo de I. cardiaca con IECA, ARA II y Tiazidas+B-Bloqueador, al compararlo con Ca++ Antagonistas.

1.2 EFECTIVIDAD EN GRUPOS ESPECIFICOS DE PACIENTES
La definición de grupos específicos de pacientes será dividido según:
1.2.1. Evento clínico;
1.2.2. Daño de órgano blanco;
1.2.3. Condiciones clínicas específicas.

1.2.1. Evento clínico2

EVENTO

Tiazida

B-Bloq

Ca Ant

IECA

ARA II

Espiro

Furo

AVE

 x

 

x

x

x

 

 

IAM

 

x

 

x

x

x

 

Angor

 

x

x

 

 

 

 

ICC

x

x

 

x

x

x

x

FA Parox

 

x

X (no DHP)

x

x

 

 

RC/proteinuria

 

 

 

x

x

 

 

Enf Art Periferica

 

 

x

 

 

 

 



1.2.2. Daño órgano blanco2

DOB subclínico

Tiazida

B-Bloq

Ca Ant

IECA

ARA II

Espiro

Furo

HVI

 

 

x

x

x

 

 

Ateroesc. asint.

 

 

x

 

 

 

 

Microalbuminuria

 

 

 

x

 

 

 

Disfunción renal

 

 

 

x

x

 

 


DOB (daño organo blanco)


1.2.3. Condiciones clínicas específicas2

Condición

Tiazida

B-Bloq

Ca Ant

IECA

ARA II

Espiro

Furo

DM

 

 

 

x

x

 

 

HSA

x

 

x

 

 

 

 

Enf Metabólica

 

x

x

x

x

 

 

Embarazo

 

 

x

 

 

 

 


HSA: Hipertensión sistólica sistólica aislada  (adulto mayor).



3. SEGURIDAD (CONTRAINDICACIONES)
La seguridad de los fármacos está en directa relación con las contraindicaciones, según condiciones clínicas específicas. Estas pueden ser absolutas (identificadas con un X) o relativas (identificadas con un X R). A continuación se presenta una tabla resumen con las más importantes.

 4. TOLERANCIA (EFECTOS ADVERSOS)
Los efectos adversos de un fármaco determinan la tolerancia que se tenga a él, por lo tanto, este es un aspecto muy importante de considerar al momento de elegir una terapia antihipertensiva y en el seguimiento de los pacientes, quiénes siempre debieran recibir información relativa a esto.
A continuación se resumen los efectos adversos más frecuentes de las 5 grandes familias de fármacos antihipertensivos. Cabe destacar que la Depresión y la Disfunción Sexual, han sido señaladas como efectos adversos de los B-Bloqueadores en algunos reportes aislados, sin embargo, en una revisión sistemática (35000 pacientes), esto no fue corroborado16.



5. COSTOS
Desde que la HTA pasó a ser patología GES, en que existe garantía de protección financiera (se adjunta tabla), los costos que previamente eran un tema relevante a la hora de la toma de decisión con el paciente, se han transformado en un tema de discusión a nivel de los tomadores de decisiones a nivel Ministerial y de los entes financiadores (FONASA e ISAPRES). Sin embargo, esto no elimina la responsabilidad de administrar de la mejor forma posible los recursos disponibles para salud.

6. ADHERENCIA
La adherencia al tratamiento, desde el punto de vista farmacológico, está deteminado principalmente por la Tolerancia y la Cantidad de dosis utilizadas.
Tolerancia: Los efectos adversos son un predictor de poca adherencia19
Monodosis: Simplificar regímenes de tratamiento mejora adherencia de 8% a 19,6%20

7. PREFERENCIAS DEL PACIENTE
Las preferencias del paciente debieran estar consideradas y contempladas en cada una de las etapas previas descritas, con la oportunidad de participar en la toma de decisiones respecto al antihipertensivo a utilizar.

 

8. ¿CÓMO INICIAR Y COMBINAR TERAPIA?21
Acorde a lo evaluado en los puntos anteriores, se podría utilizar los pasos sugeridos por la Guía Clínica de Hipertensión Arterial en Atención Primaria, del Reino Unido.
Se adjunta el gráfico propuesto de los mecanismos fisiopatológicos y las familias farmacológicas disponibles, con sus posibles combinaciones. En cada Paso se utiliza la letra asignada cada familia para facilitar la interpretación.

Paso 1 (Inicio terapia):
En menores de 55 ó 60 años, utilizar IECA (o ARA II, en caso de intolerancia). (A)
En mayores de 55 ó 60 años o raza negra*, utilizar Ca++ Antagonistas o Diuréticos (Tiazidas). (C o D)

Paso 2 (Combinación terapia, 2 fármacos):
Combinar IECA (o ARA II) con Ca++ Antagonistas o Diuréticos (Tiazidas). (A+C o A+D)

Paso 3 (Combinación terapia, 3 fármacos):
Combinar IECA (o ARA II) con Ca++ Antagonistas y con Diuréticos (Tiazidas). (A+C+D)

Paso 4 (Combinación terapia, 4 fármacos):
Agregar más diuréticos o Alfa-bloqueadores o Beta-bloqueadores
Considerar derivación a especialista




CONCLUSIONES

Mediante una aproximación sistemática para la toma de decisiones de tratamiento farmacológico de la Hipertensión Arterial, considerando los criterios de: Efectividad (general y por grupos específicos de pacientes), Mecanismos fisiopatológicos, Seguridad (Contraindicaciones), Tolerancia (Efectos adversos), Adherencia y Preferencias del paciente es posible iniciar o agregar terapia farmacológica que sea lo más efectiva, segura y con la mejor adherencia posible, de tal forma que permita una mejor compensación de los pacientes hipertensos.



BIBLIOGRAFÍA

  1. Ministerio de Salud. Programa Cardiovascular. Implementación del enfoque de riesgo en el Programa de Salud Cardiovascular. Junio, 2009.
  2. Mancia G. et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.
  3. Tagle R. Hipertensión arterial 2006: “El camino inverso: de la práctica clínica a la fisiopatología de la hipertensión arterial”. Boletín Escuela de Medicina U.C., Pontificia Universidad Católica de Chile Vol. 31, nº1, 2006.
  4. Turnbull F. et al. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003;362:1527–1535.
  5. Dahlof B. et al. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendoflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005;366:895–906.
  6. Lithell H. et al. SCOPE Study Group. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Principal results of a randomised double-blind intervention trial. J Hypertens 2003;21:875–886.
  7. Mochizuki S. et al. Valsartan in a Japanese population with hypertension and other cardiovascular disease (Jikei Heart Study): a randomised, open-label, blinded endpoint morbidity-mortality study. Lancet 2007;369:1431–1439.
  8. Dahlof B. et al. LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in  hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995–1003.
  9. Schrader J. et al. HCMOSES Study Group. Morbidity and Mortality After Stroke. Eprosartan Compared with Nitrendipine for  Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke 2005;36:1218–1226.
  10. Julius S. et al. VALUE trial group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on  valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004;363:2022–2031.
  11. Dickstein K. et al. OPTIMAAL Steering Committee of the OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on mortality and  morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myocardial  Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002;360:752–760.
  12. Pfeffer MA. et al. Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction  complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893–1896.
  13. Pitt B. et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial-the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000;355:1582–1587.
  14. Matchar D. et al. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-convertig-enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension, Ann Intern Med. 2008;148:16-29.
  15. Law M, Wald N, Morris J. Lowering blood pressure to prevent myocardial infarction and stroke: a new preventative strategy. Health  Technol Assess 2003;7:1–94.
  16. Ko DT, Hebert PR, Coffey CS, et al. Beta-blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction. JAMA  2002;288:351–357.
  17. Hansson L. et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captorpil Prevention Program (CAPPP)ranodmised trial. Lancet 1999; 353:611-616.
  18. Prisant LM. et al. Sexual dysfunction with antihipertensive drugs. Arch Inter Med 1994;154:730-736.
  19. Borzecki A, Oliveria S, Berlowitz D, Barriers to Hypertension Control, American Heart Journal, May 2005
  20.  Schroeder K, Fahey T, Ebrahm S, Interventions for improving adherence to treatment in patients with high blood pressure in ambulatory settings, Cochrane Database of Systematic Review 2004
  21. NICE clinical guideline 34. Hypertension: management of hypertension in adults in primary care (partial update of NICE clinical guideline 18, June 2006). http://www.nice.org.uk/CG034. Acceso 01-08-2009.