SINDROME CORONARIO AGUDO: VALOR DIAGNÓSTICO DE CLINICA Y ELECTROCARDIOGRAMA

Autor: Dr. Francisco Riquelme O. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero O. Docente Medicina Familiar UC.

Introducción

El Síndrome Coronario Agudo (SCA) corresponde a un grupo de síntomas y signos, generalmente con dolor torácico presente, que son atribuibles a isquemia miocárdica aguda. Bajo esta denominación se incluyen los cuadros de Angina Inestable (AI), SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) y SCA con elevación del segmento ST (SCACEST). La fisiopatología del SCA se explica en la siguiente secuencia:
Rotura o erosión de placa ateroesclerótica en arteria coronaria lo que produce una trombosis aguda, lo que a su vez gatilla una vasocontricción local y una reducción súbita y crítica de flujo sanguíneo.(1)
La enfermedad isquémica del corazón es la primera causa de muerte en Chile (2). En Servicios de Urgencia de España el SCA corresponde al 10-12% de las consultas por dolor torácico de causa no traumática. En este mismo escenario, la AI y el SCASEST doblan en incidencia al SCACEST. (1)

¿Estamos ante un paciente con SCA?

Debemos considerar la clínica y los hallazgos al electrocardiograma, que son las herramientas con las que contamos en APS.

1. Clínica:

El SCA típico se manifiesta clínicamente por cuadro de dolor o presión retroesternal (angina) que se irradia hacia el brazo izquierdo, el cuello o la mandíbula y que puede ser intermitente (normalmente dura varios minutos) o persistente y que no se modifica con la respiración ni cambios posturales.  Se puede acompañar de otros síntomas como: diaforesis, náuseas, dolor abdominal, disnea y síncope. El examen físico frecuentemente es normal. De haber hallazgos pueden encontrarse signos de congestión pulmonar, insuficiencia cardiaca o inestabilidad hemodinámica (crépitos pulmonares, hipertensión, hipotensión, 3er o 4to ruido cardíaco). (1) (3)
Se ha reportado el valor diagnóstico de los principales síntomas y signos en el SCA, encontrándose para el dolor irradiado a hombro o ambos brazos un LR + 1.62 y para dolor relacionado al ejercicio un LR + 2,06. (4) Otro estudio mostró un LR + de 3.78 y 1.29 para dolor irradiado a brazo derecho e izquierdo respectivamente. (5) Una revisión sistemática acerca del estudio del dolor torácico agudo y crónico en atención primaria evidenció un LR + 1,56 para dolor opresivo, de 1,22 para dolor irradiado al lado izquierdo, de 6,68 al lado derecho y de 1,78 para la presencia de náuseas y vómitos (valores para IAM o AI). Esta misma revisión mostró LR + 2,08 para la presencia de crépitos pulmonares, de 3,06 para una presión arterial sistólica menor de 80 mmHg y de 3,21 para la presencia de 3er ruido cardíaco (6).

2. Electrocardiograma (ECG):

Es la herramienta diagnóstica de primera línea, ya que permite orientar el diagnóstico, estratificar el riesgo y determinar la estrategia de enfrentamiento y tratamiento.
Hallazgos al ECG, en particular elevación del segmento ST definida como de al menos 1 mm en dos derivadas contiguas (DI, II, III o aVR, aVL, aVF) o de al menos 2 mm en dos derivadas contiguas precordiales, es altamente específica para IAM. Esta ha mostrado tener un LR + 13,1. La depresión del segmento ST de al menos 1mm tiene un LR + 3,13 y la presencia de ondas Q de 5,01. Cuando estos hallazgos se dan en combinación se reporta un LR + de 5,3. Un ECG normal mostraría ser bastante eficaz para descartarlo, con un LR + 0,14. (6) Sin embargo, un ECG sin alteraciones no excluye SCASEST. Un 5-10% de éstos son finalmente IAM o AI (la isquemia en territorio de la arteria circunfleja a menudo escapa del ECG común de 12 derivaciones) (1)
El número y magnitud de derivadas alteradas determina la sensibilidad y especificidad. Por ejemplo, elevación del segmento ST mayor en D III que en D II más depresión de al menos 1 mm en DI, aVL o ambas, presenta una sensibilidad de 90% y especificidad de 71%, con una valor predictivo positivo de 94% y negativo de 70%  para SCA. (7)  

Conclusiones:

El SCA representa un motivo de consulta que requiere de alta sospecha diagnóstica para el médico dada la morbimortalidad asociada.
Las manifestaciones clínicas por sí solas, dada la evidencia disponible, tienen un rol limitado en la toma de decisiones, colocándonos en una probabilidad diagnóstica intermedia. Ante esto, debemos apoyarnos en el ECG como la herramienta diagnóstica de primera línea y que va a determinar finalmente la conducta a seguir. Cambios a nivel del segmento ST (supra e infradesnivel) y las ondas Q son específicas y de gran valor.
Con estos dos elementos y ante la sospecha de que el paciente esté cursando un SCA, se requiere del uso de marcadores séricos cardíacos para determinar la conducta final, por lo que si no están disponibles en la APS, se requerirá de la derivación al nivel secundario de atención.

 

Referencias:

1. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, Rev Esp Cardiol. 2007;60(10):1070.e1-e80.
2. Guía Clínica GES IAM 2005, MINSAL.
3. Síndrome Coronario Agudo: lo que debe saber el médico no especialista, Boletín Escuela de Medicina UC, Pontificia Universidad Católica de Chile vol. 33 nº1 2008.
4. How Useful Are Clinical Features in the Diagnosis of Acute, Undifferentiated Chest Pain?. Academic Emergency Medicine 2002; 9:203–208
5. Clinical predictors of acute coronary syndromes in patients with undifferentiated chest pain, Q J Med 2003; 96:893–898
6. Systematic review and modelling of the investigation of acute and chronic chest pain presenting in primary care, Health Technology Assessment 2004; Vol. 8: No. 2
7. Diagnosis of Acute Coronary Syndrome, Am Fam Physician 2005;72:119-26.