GUÍA CLÍNICA 2009 SOBRE INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA DEL CCF/AHA

Autor: Dra. Laura Cortés. Residente Medican Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero. Docente Departamento Medicina Familiar UC.

Introducción

La Insuficiencia Cardiaca (IC) es la etapa final común de la mayoría de las enfermedades cardiovasculares. Presenta una incidencia de 10 por 1000 habitantes después de los 65 años, siendo la primera causa de hospitalización en EE UU en pacientes de este grupo etáreo (1,2). Las tasas de mortalidad son comparables a la de muchas neoplasias, con un 50% de mortalidad a los 5 años de realizado el diagnóstico en ausencia de una causa corregible. El pronóstico por tanto no es alentador, con sobrevida a 1, 2 y 3 años peores que las del cáncer mamario y prostático (3). En Chile su prevalencia es de  1-2% de la población adulta general (4).
Clínicamente la clasificación más usada es la propuesta por laNew York Heart Association (NYHA), basada en los grados de Incapacidad Funcional (ver tabla 1).

Tabla 1. Clasificación de la insuficiencia cardiaca según la NYHA.


Clase funcional I: Actividad ordinaria sin síntomas. No hay limitación de la actividad física.

Clase funcional II: El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitación de la actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos.

Clase funcional III: La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, está notablemente limitado por la disnea.

Clase funcional IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad física.



Guía Clínica 2009 sobre Insuficiencia Cardíaca Crónica del CCF/AHA.

En este artículo revisaremos la última actualización de la  Guía Clínica sobre Insuficiencia Cardíaca Crónica del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana de Corazón (American College of Cardiology  Foundation/American Heart Association).

Objetivos del Tratamiento

Los objetivos del tratamiento  son  aliviar los  síntomas, mejorar la capacidad ejercicio, disminuir las hospitalizaciones y  reducir la mortalidad .
Hasta la fecha, con ningún tratamiento se ha demostrado de forma convincente una reducción de la morbimortalidad en pacientes con fracción eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada, pero si en pacientes con fracción de eyección disminuida.

Las alternativas de tratamiento son:

Inhibidores Enzima Conversión Angiotensina (IECA)

  1. Pacientes: con FEVI < 40-45% sintomáticos o asintomáticos.
  2. Efecto: disminución  mortalidad, ingresos hospitalarios y  riesgo IAM, post IAM disminuye mortalidad pacientes con FEVI baja asintomáticos. Aumenta la  capacidad funcional.
  3. Estadio de uso: CF I-II-III-IV (Grado de Recomendación I, Nivel de Evidencia tipo A).

Beta bloqueadores

  1. Pacientes con FEVI <40% sintomático.
  2. Efecto: aumenta FEVI, bienestar del paciente y supervivencia, disminuye hospitalizaciones y mortalidad por todas las causas.
  3. Estadio de uso: CF I post IAM, CF II-III-IV. (Grado de Recomendación I, Nivel de Evidencia tipo A).

Antagonistas Aldosterona

  1. Pacientes con FEVI ≤ 35%, Síntomas moderados a graves, disfunción VI post IAM.
  2. Efecto: disminuyen mortalidad post IAM.
  3. Estadio de uso: I-II post IAM, III-IV.  (Grado de Recomendación I, Nivel de Evidencia tipo B).

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II

  1. Paciente: FEVI ≤ 40%  sintomáticos a pesar de tratamiento óptimo con IECA y BB,  aumento de la fracción de eyección y el bienestar del paciente y disminuir ingresos hospitalarios  y  riesgo de muerte. (Grado de Recomendación I, Nivel de Evidencia tipo A).
  2. Alternativa en intolerancia IECA en pacientes con síntomas leves a graves (Grado de Recomendación IIa, Nivel de Evidencia tipo A).
  3. Eficacia similar en mortalidad y morbilidad entre ARA-II e IECA (Grado de Recomendación IIa, Nivel de Evidencia tipo B).
  4. ARA-II + IECA para disminuir la mortalidad en síntomas persistentes e ingresos hospitalarios (Grado de Recomendación II, Nivel de Evidencia tipo B).  

Agentes vasodilatadores

  1. Hidralazina-dinitrato de isosorbida: disminuye la mortalidad por todas las causas en afroamericanos y es una alternativa al tratamiento con  IECA/ARA cuando no se tolera estos fármacos. Útil como tratamiento adicional a los IECA, si no se tolera los ARA o los antagonistas de la aldosterona. (Grado de Recomendación II, Nivel de Evidencia tipo B). 

Glucósidos cardíacos (digital, cedilanid)

  1. Paciente: FEVI ≤ 40% y ritmo sinusal  con síntomas leves a graves.
  2. Efecto: reduce los ingresos hospitalarios.
  3. CF: II-III-IV. Etapa C. (Grado de Recomendación IIa, Nivel de Evidencia tipo B).

 

Diuréticos

  1. Alivio de los síntomas y signos de congestión venosa pulmonar y sistémica
  2. Dosis se ajustará a las necesidades de cada paciente (Grado de Recomendación I, Nivel de Evidencia tipo C).

 

Conclusiones
     La presente revisión se ha hecho para actualizar el tratamiento de ICC según la opinión de expertos y así contrastarlas con la práctica diaria en su centro de atención. La guía clínica cumple con criterios de calidad aceptables.    
     Es de esperar que la utilización de ésta Guía Clínica sea de gran ayuda para los clínicos en APSy que contribuya a reducir la  morbilidad y mortalidad de nuestros pacientes.

 

Referencias

  1. Kannel WB, Belanger AJ. Epidemiology of Heart Failure, Am Heart J 1991, 121: 951-7.
  2.  Misoudi FA et al. The burden of chronic heart failure in older persons: magnitude and implications. Heart Fail Rev 2002; 7:9-16.
  3. Hunt S.A, et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the ACC/AHA Task Force of Practice Guidelines.
  4. Pablo Castro G, José Luis Vukasovic R, Eduardo Garcés S, Luis Sepúlveda M, Marcela Ferrada K, Sergio Alvarado O. Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia Cardíaca, Grupo ICARO. Rev Méd Chile 2004; 132: 655-662.
  1. Warner S. et al.  2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the International Society for Heart and Lung Transplantation Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the American College of Cardiology  Foundation/American Heart Association Task Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53; e1-e90.