Manejo del Nódulo Tiroideo en la APS


Autores:
Autor: Dr. Luis Ramírez S., Residente Medicina Familiar UC
Editor: Dra. Luz Montero O., Docente Medicina Familiar UC


Introducción
El nódulo tiroideo (NT) se define como el aumento de tamaño focal de la glándula tiroides, a diferencia del bocio, que es el aumento global de ésta. Por otra parte, el “incidentaloma tiroideo” corresponde a cualquier lesión encontrada como hallazgo en un estudio de imágenes no tiroideo (1).
El NT es cuatro veces más prevalente en la mujer, su incidencia aumenta con la edad, y existiría mayor frecuencia en áreas geográficas de bocio endémico o con deficiencia de yodo (2). Estudios sugieren una prevalencia de 2-6% con la palpación, 19-35% con la ecotomografía, y de hasta 65% en autopsias (3).
La gran mayoría son asintomáticos, menos del 1% causan alteraciones funcionales del tiroides (hipertiroidismo o tirotoxicosis) y sólo el 5% traducen malignidad (2).


Enfrentamiento diagnóstico
El objetivo primordial del estudio del NT es descartar que se trate de cáncer.
Para lo cual, lo primero es evaluar que factores de riesgo están presentes. Ver tabla 1(4,5).


Tabla 1: factores de riesgo de cáncer tiroideo
Sexo masculino.
Edades extremas (<20 y >65 años).
Crecimiento rápido.
Síntomas de invasión local: disfagia, disfonía, dolor cervical.
Historia de irradiación de cabeza y cuello en la infancia.
Historia familiar de cáncer tiroideo.
Aparición durante el embarazo.


Luego de evaluar la presencia o ausencia de factores de riesgo, es importante realizar la palpación de la glándula tiroides, si bien el rendimiento no alcanza una sensibilidad más allá del 10%, hecho debido fundamentalmente a que es una técnica operador-dependiente y a que nódulos <1 cm no son palpables, a menos que se encuentren ubicados en la porción anterior de la glándula (6). Asimismo, la presencia de un nódulo dominante puede dar la falsa impresión de que se trate de un nódulo único. Sin embargo, y tomando en cuenta tales limitaciones, que la hacen un mal predictor de neoplasia maligna (7), la palpación tiroidea puede ayudar a dar cuenta de la ubicación de un nódulo (bien localizado o difuso), su consistencia (blando o duro), textura (lisa o irregular), grado de adherencia (móvil o fijo a estructuras vecinas), y si es doloroso o indoloro a la presión.

Respecto de las pruebas de laboratorio, la determinación de TSH es la medición mínima necesaria (1). Si esta resulta baja (10% de los NT), sugiere hipertiroidismo y una tranquilidad más o menos “razonable”. Si resulta aumentada, el hipotiroidismo precisa estudio etiológico con Anti-TPO a fin de descartar Hashimoto (8).
Si, en cambio, la TSH es normal, o existen factores de riesgo para cáncer, el paso siguiente es una biopsia por aspiración con aguja fina (2). En un estudio de cohorte prospectivo (9) se encontró que la prevalencia de malignidad (2.8%) fue menor en aquellos sujetos con niveles de TSH cercanos al límite inferior del rango normal (0.4 mU/L), y mayor (29.6%, p>0.001) en aquellos con TSH cercanos al límite alto (5.5 mU/L). Estos parámetros bioquímicos simples podrían configurarse en el futuro como un interesante predictor de malignidad.


¿Qué conducta adoptar frente a una ecotomografía que muestra la presencia de un NT?
La ecotomografía o ultrasonografía (US) permite cuantificar el o los nódulo(s), establecer el tamaño, evaluar sus características (sólidos, quísticos, mixtos) y buscar otros no palpables (1,10). Sirve, además, como guía para procedimientos diagnósticos (aspiración con aguja fina) o terapéuticos (vaciamiento de un quiste) (8). Las limitaciones de esta técnica radican en que es operador-dependiente y que no permite evaluar lesiones intratorácicas o retrotraqueales. Dada la alta prevalencia de NT en la población general, tampoco se usa como screening para pacientes sin riesgo incrementado de cáncer tiroideo (5). Los principales elementos ecotomográficos sugerentes de malignidad se enumeran en la tabla 2 (11,12):


Tabla 2: hallazgos ultrasonográficos sugerentes de malignidad
Hipoecogenicidad.
Presencia de microcalcificaciones.
Bordes irregulares.
Halo periférico grueso, irregular o ausencia de éste.
Adenopatías satélites.
Alto flujo intranodular al doppler.


Existe consenso respecto de que NT hasta 10 mm sólo debieran observarse. Entre 5 y 10 mm la indicación de punción va a depender de la presencia de factores de riesgo de cáncer (fundamentalmente la historia de irradiación cervical en la infancia o el antecedente de cáncer en familiar en 1ª línea). Sobre 1 cm la recomendación de expertos es que se puncionan todos (5). Pero faltan mayores estudios de pronóstico para evaluar bien la costoefectividad y la relación riesgo/beneficio de este procedimiento.


Conclusiones
Luego de este análisis podemos concluir que la mayoría de los NT son asintomáticos y de bajo riesgo de malignidad. Sin embargo este riesgo existe por lo que es fundamental considerar las “banderas rojas” que motiven un mayor estudio con ecografía, TSH y eventual biopsia por aspiración. La recomendación de espertos es que los nódulos >1 cm tienen indicación de punción aspirativa con aguja fina. Bajo este valor, la realización del procedimiento va a depender del contexto.

REFERENCIAS
(1) Capurro D, Campusano C, Nódulo Tiroideo, Boletín Escuela de Medicina PUC.
(2) Welker M, Orlov D, Thyroid Nodules, American Family Physician, Vol 67, Nº 3, 2003.
(3) Dean D, Hossein G, Epidemiology of Thyroid Nodules, Division of Endocrinology, Diabetes, Metabolism, and Nutrition, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, USA, 2008.
(4) Walsh RM, Watkinson JC, The management of the solitary thyroid nodule: a review. Clin Otolaryngol 1999;24:388-97.
(5) Campusano C, Bello F, González R, Lam J, Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos tiroideos no palpables, Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.
(6) Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule: a review. N Engl J Med 1993;328:553-9.
(7) Ross D, Cooper D, Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules, UpToDate, September 2008.
(8) Hegedüs L, The Thyroid Nodule, N Engl J Med 351;17. October 21, 2004.
(9) Boelaert K, Horacek J, Serum Thyrotropin Concentration as a Novel Predictor of Malignancy in Thyroid Nodules. Investigated by Fine-Needle Aspiration, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2006, 91(11):4295–4301.
(10) Morris L, Ragavendra N, Evidence-Based Assessment of the Role of Ultrasonography in the Management of Benign Thyroid Nodules, World J Surg (2008) 32:1253–1263.
(11) J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1941.
(12) Rago T, Vitti P, Role of thyroid ultrasound in the diagnostic evaluation of thyroid nodules, Best Practice &. Research Clinical Endocrinology & Metabolism, Vol. 22, No. 6, pp. 913–928, 2008.