ZOONOSIS TRANSMITIDAS POR GATOS. Parte II


Autores:
Autor: Dra. Alejandra Silva C. Médico Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Departamento Medicina Familiar PUC


Introduccción
Tal como revisamos en el artículo anterior, los felinos son reservorio de diversos microorganismos, dentro de los cuales algunos pueden constituirse en zoonosis. Bartonella henselae y Toxoplasma gondii son probablemente los más importantes desde un punto de vista epidemiológico en nuestro país; sin embargo la toxoplasmosis con frecuencia puede pasar desapercibida y su diagnóstico retrasarse.


TOXOPLASMOSIS
Toxoplasmosis es causado por un parásito intracelular, el protozoo Toxoplasma gondii (1).
Si bien, es una de las infecciones parasitarias más comunes asociada a mascotas, usualmente es asintomática; pudiendo causar una infección congénita severa cuando la exposición ocurre durante el embarazo, particularmente en el primer trimestre (1).
La toxoplasmosis es una infección de amplia distribución mundial, siendo el gato el eslabón en su transmisión hacia el hombre (2). En Chile, los estudios serológicos detectan seroprevalencias de un 24,6 hasta 40% en población adulta urbana (3, 4, 5); y de 54,6% en los gatos (6).

Transmisión
La infección en humanos se adquiere por diversos mecanismos (2, 3, 4):
- Carnivorismo: ingestión de quistes presentes en carnes crudas o mal cocidas.
- Transmisión fecal oral: contaminación de alimentos con heces de gatos infectados (recordando que los ooquistes sobreviven en aguas o suelos húmedos por meses)
- Transplacentaria: por infección aguda durante el embarazo.
- Transfusional.

Los factores de riesgo para adquirir el parásito son básicamente el contacto directo con deposiciones de gato (limpiar caja de arena, jardinear en suelo contaminado con deposiciones de gato, contacto con perros quienes han sido implicados como vectores mecánicos); y el consumo de carnes mal cocidas (1).
Cuando el humano adquiere el parásito experimenta una diseminación sanguínea y linfática a diversos parénquimas. Generalmente luego de esta primoinfección se monta una respuesta inmune capaz de mantener el agente restringido a su forma intracelular, evitando su diseminación (3).

Grupos de riesgo
La mayor importancia clínica de esta zoonosis se observa en grupos de riesgo (6):

- Embarazadas: La incidencia de infección primaria por Toxoplasma gondii durante el embarazo ocupa el segundo lugar, después del Citomegalovirus, entre las infecciones del embarazo que pueden afectar al feto.
La población gestante susceptible de adquirir esta infección parasitaria varía entre un 60 a un 75%, dependiendo de su nivel socio-económico; sin embargo el cuadro clínico de toxoplasmosis aguda se presenta sólo en 1 a 3 de cada 1.000 embarazadas. El parásito produce una parasitemia en la madre que dura alrededor de 3 semanas y una placentitis subsecuente (4).
De las madres infectadas un 40% a 50% pueden transmitir la infección al feto (4). El paso transplacentario de taquizoítos es de 5%, 15% y 65% en cada uno de los trimestres gestacionales (4, 7, 8), lo que se explica por la anergia propia del embarazo (7). Así, el riesgo de transmisión vertical es mayor en el tercer trimestre del embarazo, pero con un menor compromiso para el feto; a diferencia de la infección aguda que ocurre en el primer trimestre, en el cual el riesgo de transmisión es menor pero con mayores secuelas fetales (3).

- Inmunocomprometidos: Se observa una infección primaria severa o recurrencias secundarias (4), especialmente en aquellos infectados por virus de inmunodeficiencia humana (3).


Manifestación clínica
Habitualmente la infección por Toxoplasma gondii es asintomática; sin embargo cuando hay síntomas se presentan dependiendo del grado de inmunidad del huésped, las características del agente (número, virulencia) y la forma de adquisición de la infección (congénita o adquirida) (3).

- Huésped inmunocompetente: La presentación es subclínica o levemente sintomática en un 80-90% de los casos (4). La clínica más habitual se caracteriza por adenopatías localizadas, un cuadro similar a un síndrome mononucleósico, y la coriorretinitis con menos frecuencia (2, 3, 4).

- Huésped inmunocomprometido: Pueden presentar una infección primaria severa o recurrencias secundarias; con manifestaciones de encefalitis, miocarditis, neumonía y hepatitis (4).
En aquellas personas infectadas por virus de inmunodeficiencia humana suele presentarse como abscesos cerebrales únicos o múltiples y que habitualmente son el resultado de la reactivación de una infección latente (2, 3).

- Toxoplasmosis congénita: La infección en embarazadas en la mayoría es asintomática, siendo las complicaciones fetales el principal foco de preocupación. Para el feto la toxoplasmosis es causa de abortos y malformaciones, cuando la infección ocurre en el primer trimestre; y de graves secuelas en el desarrollo psicomotor, sordera y ceguera, si ocurre entre el segundo y tercer trimestre gestacional (4, 7, 8).
En el feto el órgano blanco más involucrado es el sistema nervioso central (particularmente corteza cerebral y ganglios basales), siendo las manifestaciones clínicas más frecuentes el retraso mental y la encefalomielitis.

La clínica clásica de la toxoplasmosis congénita se denomina tríada de Sabín, e incluye (4, 7, 8):

1. Hidrocefalia
2. Coriorretinitis (signo más frecuente, usualmente bilateral)
3. Calcificaciones intracerebrales

Existe también una presentación generalizada con hepatoesplenomegalia, síndrome purpúrico, encefalitis y convulsiones entre otros (4).
Sólo un tercio de los niños con toxoplasmosis connatal presentan anormalidades detectables durante el período neonatal. La mayoría son clínicamente sanos, pero desgraciadamente en ésta población es donde se observa un gran impacto secuelar tardío (4).


Diagnóstico
El diagnóstico de toxoplasmosis se realiza basado en la titulación de anticuerpos (IFI, ELISA, Reacción de Sabin y Feldman); siendo criterio diagnóstico un aumento de 4 veces el título de Anticuerpos IgG en 3 semanas (2).
PCR es el método confirmatorio de elección; con una sensibilidad de 97%, un valor predictivo positivo de 99,7% y un valor predictivo negativo de 98,7% (4).

Manejo
El tratamiento suele no ser necesario en el huésped inmunocompetente, sin embargo, algunos autores sugieren esquemas basados en el uso de cotrimoxazol, sulfadiazina o clindamicina, asociado a pirimetamina (2).
El tratamiento en embarazadas y neonatos es de resorte del subespecialista, y va dirigido a reducir el riesgo y el daño producido por la enfermedad; por lo que en este artículo nos concentraremos en su prevención.
Las recomendaciones universales para la prevención de toxoplasmosis en la mujer embarazada incluyen:

- Consumo de carnes bien cocidas.
- Pelar o lavar cuidadosamente frutas y verduras.
- Lavar las manos, cocina, y utensilios de cocina después de manipular carne cruda, frutas y verduras.
- Uso de guantes al contacto con tierra, por ej: labores de jardinería.
- Manejo cuidadoso de los gatos domésticos, considerando que se cursa un embarazo:
   o No adquirir gatos durante el embarazo.
   o Mantener los gatos domésticos dentro de la casa.
   o No alimentar gatos con carne cruda.
   o Evitar todo contacto con heces de gato. Si es absolutamente necesario que la embarazada realice estas labores: usar guantes y cuidadoso lavado de manos posterior.

Como medida preventiva algunos países efectúan screening para toxoplasma durante el embarazo, haciendo recomendaciones de prevención en las mujeres seronegativas; sin embargo lo más importante es adoptar lar recomendaciones universales en toda mujer embarazada (7,10).


RESUMEN
Toxoplasmosis es una zoonosis transmitida por gatos de amplia distribución mundial.
Se presenta en forma asintomática en la mayoría de la población, incluidas las embarazadas, quienes representan el grupo de riesgo de mayor preocupación dado la gravedad de las manifestaciones congénitas. Frente a esta problemática el conocer los factores de riesgo de la infección es una herramienta fundamental en la implementación de la medida más costoefectiva; la prevención.




REFERENCIAS
1. Rabinowitz. P., Gordon. Z. Pet-Related Infections. Am Fam Physician 2007;76:1314-22.
2. Infecciones transmitidas por mascotas. Rev. Ped. Elec. [en línea] 2006, Vol 3, N° 3. ISSN 0718-0918
3. Dabanch P. Zoonosis. Rev Chil Infect 2003; 20 (Supl 1): S47 - S51
4. Valdés E. Quiroz L. Hallazgos ultrasonográficos prenatales atípicos asociados a toxoplasmosis connatal. Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.4 santiago 2003
5. Abarca K. Zamorano J. Seroprevalencia de Citomegalovirus y Toxoplasma gondii en población sana menor de 30 años, en Santiago de Chile. Rev Méd Chile, 1997; 125: 531-8.
6. Ovalle F. García A. Frecuencia de anticuerpos anti Toxoplasma gondii en gatos de la ciudad de Valdivia, Chile. Bol. chil. parasitol. v.55 n.3-4 Santiago jul. 2000
7. Elsheikha H.M. Congenital toxoplasmosis: priorities for further health promotion action. Public Health. 2008 Apr;122(4):335-53
8. Kravetz J. Federman D. Toxoplasmosis in pregnancy. Am J Med (2005) 118, 212–216.
9. Abarca K. Infecciones en la mujer embarazada transmisibles al feto. Rev Chil Infect 2003; 20 (Supl 1): S41 - S46