Evaluación diagnóstica del paciente con dolor poliarticular


Autores:
Autor: Dr. Benjamín Donoso R. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor : Dra. Luz Montero O. Docente Medicina Familiar PUC.


Introduccción:
Según la Encuesta Nacional de Salud, existe una prevalencia de síntomas musculo-esqueléticos de origen no traumático en los últimos siete días de 40% en adultos, de predominio en mujeres de 45 a 64 años. Un elevado porcentaje de ellos de al menos un año de evolución, aumentado esta cifra de prevalencia mientras más bajo es el nivel socioeconómico y educacional (1).

Un estudio realizado en Temuco, IX región de Chile (2) midió las atenciones en reumatología del nivel secundario de atención, encontrando que el 65% de las interconsultas recibidas son realizadas por médicos de APS y que existe un importante subdiagnóstico de enfermedades extraarticulares y de osteoartritis, existiendo una baja correlación entre el diagnóstico de derivación y el realizado por el especialista en reumatología. Estudios internacionales demuestran cifras semejantes (3).

Diagnóstico Diferencial
En la tabla 1 detallaremos los principales diagnósticos diferenciales del dolor poliarticular.

Tabla 1: Diagnósticos diferenciales de dolor poliarticular




Acercamiento Diagnóstico
Dada esta gran cantidad de diagnósticos diferenciales sugerimos usar una serie de preguntas para afinar el diagnóstico:

1. ¿Dónde le duele?, esto es ¿el dolor es articular o no articular?: discernir si la afectación es de la articulación o los tejidos blandos, buscando que el paciente identifique el sitio exacto del dolor y observar al examen físico esa localización definida y si existe restricción de movimientos, palpando siempre además todas las articulaciones de las manos y la columna vertebral. En el dolor de tipo articular existe un aumento de volumen difuso, se afectan todos los rangos de movimientos (pasivo y activo) y existe dolor al palpar la línea articular, en tanto si el problema es extraarticular sólo existe dolor en movimientos activos, se afectan sólo algunos rangos de movimiento, el aumento de volumen es localizado y al palpar zonas periarticulares. El dolor no articular generalizado es propio de la fibromialgia y el dolor no articular localizado de los reumatismos de partes blandas, y debemos recordar que existen problemas intraarticulares no artríticos que se pueden confundir tales como hemartrosis, cuerpos libres, tumores intraarticulares o lesiones meniscales (4 -7).

2. Cronología y patrón de distribución de los síntomas: definir si el dolor es agudo(< 6 semanas) o crónico( >6 semanas),tomar en cuenta que existen poliartritis crónicas que pueden presentarse como cuadros agudos, ver si el curso es intermitente, migratorio o autolimitado(4 -6). Definir el número de articulaciones comprometidas: mono(una), oligo (dos a cuatro), poli(cinco o más), la simetría del compromiso y la presencia de compromiso axial.

3. ¿Hay inflamación?: buscar manifestaciones de artritis/sinovitis para distinguir si sólo es una artralgia. Signos locales de inflamación o signos sistémicos sugerentes como fiebre, fatiga o baja de peso. El dolor nocturno, la duración prolongada de la rigidez matinal (mayor de una hora) orienta hacia la presencia de inflamación, lo mismo que una buena respuesta previa a antiinflamatorios. El dolor que aumenta con la actividad sugiere dolor de tipo no inflamatorio.

4. ¿Existen síntomas o signos extraarticulares?

Algunos síntomas extraarticulares nos pueden orientar al diagnóstico. En la tabla 2 revisaremos algunos de éstos. (4-7)




5. ¿Qué exámenes de laboratorio o radiología solicitar?:
La solicitud de exámenes siempre debe estar guiada por la impresión y sospecha clínicas.
El hemograma y la VHS son inespecíficos pero sirven para observar el índice de actividad de la AR (anemia crónica normo- normo, VHS elevada), la leucopenia o linfopenia en el LES y la leucocitosis en infecciones .

La VHS mide actividad inflamatoria en forma inespecífica y puede modificarse por otros factores tales como edad, sexo femenino, obesidad, anemia o uso de hipolipemiantes. Aumenta en enfermedades infecciosas y del tejido conectivo, reduciendo la posibilidad de una enfermedad inflamatoria activa si está normal (6,8,9).
El FR es poco específico y poco sensible, positivo en 5-15% de personas

normales y aumenta con la edad, siendo positivo en otras condiciones no reumatológicas (neoplasias, infecciones crónicas y otras enfermedades inflamatorias). Los pacientes con AR son positivos en un 60% pero un 15-25% nunca tendrán positividad. Se recomienda solicitar FR sólo ante sospecha moderada de AR, esto es pacientes con artritis inflamatoria de más de 6 semanas de duración(6,8,9).

Los anticuerpos antinucleares(ANA) también son positivos en un porcentaje de población sana, teniendo una sensibilidad de 95% para AR tomando 1:160 como punto de corte, por lo tanto si es negativo casi descarta la presencia de lupus, pero si es positivo no confirma (6,8,9).
La Rx. puede mostrar erosiones articulares y pérdida de densidad adyacente a articulaciones (osteopenia periarticular) en la AR, pero estas alteraciones demoran meses en aparecer (4,6).

Finalmente, el impacto físico, psicológico y social del dolor debe siempre ser evaluado, tomando en cuenta además que la comorbilidad con enfermedades psiquiátricas es de 20-60% (10). Existe una correlación sustancial entre la presencia de dolor y la ansiedad y los síntomas depresivos en condiciones reumatológicas crónicas independiente del nivel de inflamación, contribuyendo al deterioro funcional de los pacientes y notándose que aquellos con síntomas depresivos persistentes presentan mayores niveles de dolor (11).


Conclusión
Como conclusión, se recomienda un acercamiento a los pacientes con poliarticular crónico que incluye reconocer la localización exacta, evolución y patrón de distribución del dolor, buscar la presencia de inflamación y de síntoma so signos extraarticulares. Con todo esto tendremos una aproximación diagnóstica más clara que nos orientará sobre que exámenes solicitar y cuándo derivar a nuestros pacientes.




REFERENCIAS
1) Ministerio de Salud, Chile. Encuesta Nacional de Salud, 2003. www.minsal.cl
2) Werner AM, Leal HL. Análisis de las interconsultas de pacientes nuevos recibidos en un policlínico de reumatología de un hospital terciario. Rev Méd Chile 2002; 130: 753-759
3) Gamez-Nava JI et al. Referral and diagnosis of common rheumatic diseases by primary care phisicians. Br J Rheumatol 1998; 37: 1215-19
4) Richie AM, Francis ML: Diagnostic approach to polyarticular joint pain. Am Fam Physician 2003; 68: 1151-60
5) Ensworth S. Rheumatology 1: Is it arthritis?. CMAJ 2000; 162 (7) 1011-16
6) Goroll AH, Mulley AG. Primary Care Medicine: office evaluation and management of the adult patient, 6th edition, 2009
7) Rubinstein A et al. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria . 2da edición. Editorial Médica Panamericana.2006
8) Colglazier CL, Sutej PG. Laboratory testing in the rheumatic diseases: a practical review. South Med Journal 2005;98(2): 185-9
9) Shojania K. Rheumatology :2. What laboratoy tests are needed?. CMAJ 2000; 162(8): 1157-63
10) Walker JG et al. Measuring quality of life in rheumatic conditions. Clin Rheumatol 2007; 26: 671-673
11) Vaeroy TL et al. Symptoms of depression and anxiety in functionally disabled rheumatic pain patients. Nord J Psychiatry 2005; 59:109-13