SÍNDROME METABÓLICO EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA


Autores:
Autor: Dr. Ricardo Mercado G. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Verónica Valdés L. Docente Medicina Familiar PUC.


Introduccción:
En las últimas décadas hemos sido testigos de un alarmante aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles, dentro de las cuales las enfermedades cardiovasculares (ECV) toman un rol importante.
En Chile, las ECV se han transformado en la primera causa de muerte, las que al ser analizadas en forma específica incluyen la enfermedad isquémica cardiaca, enfermedad cerebro vascular y Diabetes Mellitus tipo 2 (40,4; 39,3 y 17,2 x 100.000 habs. respectivamente) (1)

Dentro de las ECV, el Síndrome Metabólico (SM) tiene una importancia por sí mismo, ya que aumenta de morbilidad (OR = 3) y mortalidad (OR = 1.8) cardiovascular entre quienes lo padecen. El aumento de la morbilidad CV es mayor frente a la presencia del conjunto de factores que componen el SM, que la suma de cada uno de ellos por separado, recalcando la importancia de su diagnóstico en los adultos (2).
Si bien, esta información se refiere a los adultos, es importante su diagnóstico en la infancia y adolescencia. Esto es lo que revisaremos a continuación.


Definición:
Existen múltiples definiciones de SM en la actualidad, todas ellas recalcan la importancia que tienen la resistencia a la insulina y la obesidad abdominal, además de describirlo como un conjunto de factores de riesgo cardiovascular. Una definición que describe cuales son sus elementos e incluye el riesgo cardiovascular es la de: “Constelación de enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo metabólico que incluyen elevada obesidad abdominal, presión arterial, glicemia y triglicéridos, y baja en las HDL” (3).


Fisiopatología:
Un papel fundamental en la generación del síndrome, lo juega la obesidad abdominal o androide. En individuos con susceptibilidad genética al SM (“fenotipo ahorrador”) el aporte calórico excesivo se deposita como grasa visceral, la que posee alta tasa de lipólisis y liberación de ácidos grasos no esterificados, factor de necrosis tumoral & (TNF &), angiotensinógeno e interleukina – 6 (IL - 6) entre otros, algunos de estos factores producen resistencia tisular a la acción de la insulina, lo que es seguido por una hiperinsulinemia compensatoria, la cual a su vez estimula la lipogénesis manteniendo así la grasa visceral. Este es el factor fisiopatológico central en el SM. La capacidad de las Células ß del páncreas de mantener esta hiperinsulinemia compensatoria se agota a través del tiempo produciendo hiperglicemia y a largo plazo Diabetes Mellitus tipo 2. La grasa visceral además libera angiotensinógeno que es convertido a angiotensina, la que junto al aumento de la reabsorción de sodio y agua y la vasoconstricción que estimula la hiperinsulinemia favorece el desarrollo de hipertensión arterial.(4)


Diagnóstico:
Al igual que definiciones, existen múltiples criterios diagnósticos para el SM. En adulto los más utilizados son los de la NCEP – ATP III (National Cholesterol Educacional Program-Adult Treatment Panel III), que considera la obesidad abdominal, aumento de la presión arterial, de la glicemia y de los triglicéridos y una disminución en el colesterol HDL. De aquí derivan diversos criterios diagnósticos para el SM en la infancia, siendo los más utilizados en estudios nacionales y según la opinión de expertos locales los de Cook modificados (los criterios de Cook originales consideran una glicemia en ayunas 110 mg/dl.)




Epidemiología:
Como ya revisamos, el SM esta en directa relación con la obesidad, problema creciente a nivel mundial y nacional. En Chile, la prevalencia de obesidad en niños de 6 años ha aumentado de de 12,4% en 1994 a 19,4% en el año 2006. Algunos estudios demostraron que la prevalencia de obesidad aumenta en un promedio de 0,7 puntos porcentuales cada año (5). Si analizamos otros factores de riesgo relacionados, la Encuesta de Calidad de Vida y Salud del 2006, realizada por el MINSAL mostró que solo el 52,7% de la población consume verduras diariamente, 47,4% consume frutas diariamente y que solo el 10,8% de la población hace ejercicios por lo menos 3 veces a la semana, con un mínimo de 30 minutos en cada ocasión, es decir, el 89,2% de la población es sedentaria.
Un estudio aún no publicado, encabezado por le endocrinólogo Dr. Hernán García mostró un 13% de HTA en una población de escolares y una prevalencia de SM de un 10,4% (ambos con una clara asociación con su estado nutricional) (6). Estos datos nos muestran la importancia de las enfermedades cardiovasculares en nuestra población infantil, y que el SM es una realidad que ya está presente entre nuestros niños.

¿Cuál es la importancia de hacer el diagnóstico en la infancia?
Un análisis retrospectivo de los pacientes con SM en la cohorte del “Fels Longitudinal Study”(7) mostró que la primera diferencia significativa en el IMC se producía a los 8 años en niños y a los 13 años en niñas, aumentando la diferencia progresivamente en la medida que pasan los años; en el caso del perímetro de cintura esta diferencia se hace significativa a los 6 años en niños y también a los 13 años en niñas. Además el mantenerse con un IMC sobre el p75 entre los 12 y 17 años en hombres y sobre el p60 entre los 13 y 17 años en mujeres es un claro predictor, en estos pacientes del desarrollo de SM en la edad adulta.
Otros estudios realizados en Princeton, que buscaban evaluar la asociación de SM en la infancia con enfermedad cardiovascular 25 años después, demostraron una clara asociación con SM (OR 9.4) y Diabetes Mellitus II (OR 11.5) en la adultez (8).
Las diferencias que llevan al SM en el adulto se producen en la edad escolar, por lo que su diagnóstico en esta etapa tiene un rol fundamental en la disminución del riesgo cardiovascular en la vida adulta.


Tratamiento del SM en niños y adolescentes:
Existe controversia con respecto al tratamiento, no existe un tratamiento específico para el SM, por lo que por el momento, el tratamiento de cada uno de sus elementos por separados es la elección.
El tratamiento de la obesidad es crucial, ya que por cada 10 percentiles cambiados en el IMC específico para la edad, el aumento (o disminución) en el riesgo de SM como adultos cambia, aumentando (o disminuyendo) en un 25% respectivamente (8).
La insulinoresistencia debería tratarse por su asociación con DM2 y enfermedades cardiovasculares. Para ésta se debe usar dieta, ejercicios, y en algunos casos tratamiento medicamentoso. La Asociación Americana de la Diabetes (ADA) acepta el uso de sensibilizadores de la insulina (metformina, hasta 2 gr en 2 dosis) en niños con DM2, en niños con intolerancia a la glucosa, en niños que tienen padres con DM2 y en niñas con SOP.
Si bien actualmente no hay estudios disponibles que demuestren la efectividad del tratamiento (medicamentos, dieta, ejercicios y sus combinaciones) en: reducir la incidencia de dislipidemias en los adultos; en retrasar su inicio, ni el de otros factores de RCV relacionados, ni que el tratamiento de las dislipidemias en niños y adolescentes disminuya el riesgo de dislipidemias en adultos(9), en la prevención y manejo de las dislipidemias se recomienda (10):

- Dieta:
   – Reducción de grasas desde los 2 años
   – Estudios han demostrado seguridad de dieta baja en grasa desde los 6 meses con cuidadosa supervisión y suplemento de algunos micronutrientes.
   – Fibra hidrosoluble (disminuye LDL 5 – 10%)

- Medicamentos:
   – Para la disminución de LDL, en Tanner II en hombres y post menarquia en mujeres
   – Estatinas son efectivas en reducir triglicéridos y LDL en hipercolesterolemia familiar (aprobado por FDA)

Entonces, por el momento deberíamos tratar cada uno de los factores de riesgo por separados, principalmente la obesidad, en espera de la definición de un tratamiento específico, y por la prevalencia que ha adquirido cada vez tendremos que tomar un rol más activo en su diagnóstico y manejo.


Conclusiones:
El SM es más que una serie de factores de riesgo, y conlleva un aumento del riesgo cardiovascular por sí mismo. Es una patología cuya prevalencia va en aumento, por lo que es su diagnóstico es importante en etapas tempranas de la vida para disminuir el RCV en la adultez.


REFERENCIAS
(1). Indicadores básicos de Salud en Chile 2007. www.MINSAL.cl
(2). Isomaa B, Almgren P, Tuomi T y cols. Cardiovascular Morbidity and Mortality. Associated With the Metabolic Syndrome. Diabetes Care, Vol 24, Number 4, pag. 683 – 689, April 2001.
(3). Eisenmann J. On use of a continuos metabolic syndrome score in pediatric reserch. Cardiovascular Diabetology. June 2008. pgs?
(4). Burrows RA. Síndrome metabólico en niños y adolescentes: asociación con sensibilidad insulínica y con magnitud y distribución de la obesidad. Rev Méd Chile 2007; 135: 174-181
(5). Y. Wang & T. Lobstein. Worldwide trends in child obesity. International Journal of Pediatric Obesity. 2006; 1: 11-25
(6). Prevalencia de Obesidad, Sobrepeso, y Síndrome Metabólico (SM) en una muestra representativa de niños de clase baja y media baja de Educación Básica de Santiago de Chile 2006-2007. Datos sin publicar Dr Hernan García.
(7). Sun SS, Liang R, Huang TT, Daniels SR y cols. Childhood Obesity Predicts Adult Metabolic Syndrome: The Fels Longitudinal Study. The Journal of Pediatrics • February 2008
(8). Morrison JA, Friedman LA, Wang P, Glueck CJ. Metabolic Syndrome in Childhood Predicts Adult Metabolic Syndrome and Type 2 Diabetes Mellitus 25 to 30 Years Later. The Journal of Pediatrics • February 2008.
(9). Screening and Treatment for Lipid Disorders in Children and Adolescents: Systematic Evidence Review for the US Preventive Services Task Force PEDIATRICS Volume 120, Number 1, July 2007.
(10). Recognicion and management of dislipidemias In Childrens and adolescents. J Clin Endocrinol Metab, November 2008, 93(11):4200-4209.