Intervenciones efectivas para pacientes con artrosis de Rodilla. II


Autores:
Autor: Dra. Soledad Gutiérrez. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero. Docente Medicina Familiar UC.


Como vimos en el artículo anterior, el enfrentamiento de los pacientes con OA debe estar basado en el modelo biopsicosocial, es decir considerar como los factores psicológicos y sociales relacionados con el dolor y la discapacidad afectan las distintas dimensiones de la vida del paciente, estimulando sus habilidades de automanejo y autocuidado y manteniendo una relación terapéutica basada en la decisión compartida e informada.


Tratamiento Farmacológico
En este artículo revisaremos el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla, leve a moderada, a la luz de la evidencia disponible.

Glucosamina – Condroitín
Condroitín sulfato no ha demostrado ser mejor que placebo en el manejo síntomatico de la OA de rodilla, por lo que se desaconseja su uso (1). En cuanto a Glucosamina, los estudios tienden a ser heterogéneos y con alto riesgo de sesgos, observándose una tendencia a demostrar beneficio en aquellos estudios financiados por la industria farmacéutica, a diferencia de los estudios independientes, que no logran demostrar su superioridad frente a placebo (2).
El estudio GAIT actualmente en curso, financiado por el National Institute of Health, EEUU, diseñado con el objetivo de dilucidar tales controversias, no ha demostrado beneficio de glucosamina – condroitín ni cada uno por separado contra placebo, en pacientes con OA de rodilla leve y moderada, teniendo en cuenta un elevado efecto placebo (60%) (3).
En nuestro país no contamos con estudios de bioequivalencia que avalen la calidad de estos productos, los cuales son de alto costo ($20.000/mes). Las guías clínicas británicas desaconsejan su uso (4) y la guía GES no recomienda su uso “universal” (5).

Paracetamol
Es recomendado como tratamiento farmacológico de primera línea en todas las guías clínicas. Estudios de buena calidad metodológica avalan su uso demostrando pequeño beneficio en el manejo del dolor en dosis de 3-4 gr/día (SMD -0.13 IC 95%(-0.22- -0.04)) y en forma segura a corto plazo (promedio 6 semanas) aunque sin diferencias con placebo respecto a la funcionalidad de los pacientes (6). Estudios con falencias metodológicas sugieren su seguridad renal, hepática y gastrointestinal a más largo plazo (12 meses) pero faltan estudios que confirmen estos hallazgos (7).

Antiinflamatorios No Esteroidales (AINES)
Todos los AINES, incluyendo los I- COX 2, han demostrado beneficio en el manejo del dolor y mejoría de la funcionalidad de los pacientes con artrosis de rodilla de severidad moderada a corto plazo , comparados con placebo: WMD 0.32 IC 95%(0.24 - 0.39 y WMD 0.29 IC 95%(0.18-0.40) respectivamente (8). Además han demostrado ser superiores a paracetamol en los mismos outcomes (7). Existen pocos estudios que evalúen la seguridad de estos medicamentos, y con limitaciones metodológicas importantes, sobretodo en el porcentaje de seguimiento y en la aplicabilidad dado que tienden a incluir pacientes jóvenes y sin comorbilidades cardiovasculares, renales y gastrointestinales, muy diferentes a los pacientes de la práctica clínica diaria. Por esto, se debe considerar su uso cuando exista una respuesta inadecuada a paracetamol, utilizando la menor dosis efectiva por el menor tiempo posible y considerando su potencial de riesgo de toxicidad hepática, renal, cardiovascular y gastrointestinal en el paciente individual y asociados a un inhibidor de la bomba de protones cuando éste último se considere elevado.

Tramadol
Una revisión sistemática que comparó el uso de 200 mg/día de tramadol comparado con placebo, demostró una mejoría en -8.5 con un IC 95%(-12.0- -5.0) en la escala de EVA dolor (100 mm) y una mejoría en la funcionalidad con una WMD -0.34con un IC 95% (-0.49 a -0.19), por lo que debería considerarse su uso en pacientes que presentan una respuesta inadecuada a paracetamol o AINES, o que tengan contraindicaciones para el uso de AINES y teniendo en cuenta la alta frecuencia de efectos adversos, especialmente en adultos mayores (constipación, náuseas, mareos, somnolencia, confusión), con un NNH de 8 ( IC 95% (7-12)) para eventos que obligan a suspender el tratamiento por su intensidad.

Corticoide Intraarticular
Distintas preparaciones de corticoides intraarticulares han demostrado, sin diferencias significativas entre ellas, y con un inicio rápido de acción, su beneficio en el manejo del dolor a corto plazo (hasta 3 semanas), sin mayores diferencias con placebo respecto a cambios en la funcionalidad ni en la frecuencia de efectos adversos. Los expertos sugieren su uso sólo en pacientes con signos de sinovitis y con una frecuencia máxima y segura de aplicación en una misma articulación de cada 3 meses por 2 años (9).


Conclusiones
La OA de rodilla es la enfermedad articular más prevalente, con un alto impacto en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes. A pesar de las limitaciones de los estudios, que tienden a no evaluar outcomes relevantes como este último, existen múltiples terapias farmacológicas y no farmacológicas que han demostrado efectividad en el manejo sintomático de la enfermedad (dolor y función física). En general, se observan medidas de efecto modestas respecto a placebo, sugiriendo que estos pacientes obtendrían un mayor beneficio, probablemente del conjunto de terapias entregadas como parte de un tratamiento multidisciplinario e integral, más que de cada una de ellas entregadas por separado, dentro del marco de un modelo biopsicosocial de atención.



REFERENCIAS
1. Stephan Reichenbach. Meta-analysis: Chondroitin for Osteoarthritis of the Knee or Hip. Ann Intern Med. 2007;146:580-590.
2. Steven C. Vlad. Glucosamine for pain in osteoarthritis: Why do trial results differ?. Arthritis & Rheumatism.2007;Vol 56(7):2267-2277
3. Clegg, M.D.Glucosamine, Chondrotin Sulfate, and the tow in combination for Painful Knee Osteoarthritis.2006;Vol 354(8):795-808.
4. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: national clinical guideline for care and management in adults. London: Royal College of Physicians, 2008.
5. Guía Clínica.Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada. Serie de guías clinicas MINSAL Nº41, 2007
6. Towheed T, Maxwell L, Judd M, Catton M, Hochberg MC, Wells GA. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1.
7. Anthony R. Temple, MD. Multicenter, Randomized, Double-Blind, Active-Controlled, Parallel-Group Trial of the Long-Term (6-12 Months) Safety of Acetaminophen in Adult Patients with Osteoarthritis. Clinical Therapeutics.2006;Vol (28),Nº(2):222-235.
8. Jan Magnus Bjordal. Non-steroidal anti-inflammator y drugs, including cyclo-oxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ.2004.
9. Bellamy N, Campbell J, Welch V, Gee TL, Bourne R, Wells GA. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2.