Intervenciones efectivas para pacientes con artrosis de Rodilla I.


Autores:
Autor: Dra. Soledad Gutiérrez. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero. Docente Medicina Familiar UC.


Introducción
La artrosis u osteoartritis es un síndrome clínico originado por múltiples etiologías con un patrón similar de presentación morfológica y clínica, caracterizado por dolor articular asociado a grados variables de limitación funcional y disminución de la calidad de vida. Implicaría la presencia de un proceso activo de reparación de la articulación sinovial, afectando todos sus tejidos , especialmente al cartílago articular, pero también al hueso, la membrana sinovial, la cápsula, los ligamentos y músculos periarticulares. Según su etiología se clasifica como primaria (sin factores predisponentes obvios) o secundaria (atribuible a una causa subyacente).(1)


Epidemiología
La osteoartritis (OA) es la afección reumatológica más frecuente. La presencia de signos radiológicos en personas asintomáticas es frecuente y aumenta con la edad (más del 80% de los mayores de 55 años) de los cuales sólo entre un 10 y un 20% presentan una OA clínica (2). En un estudio Noruego en base poblacional la prevalencia fue de un 12.8% (95% CI 11.7-14.0), siendo en orden de frecuencia, la OA de rodilla, manos y cadera las más frecuentes (3). En cuanto a la incidencia es una enfermedad que aumenta con la edad (aproximadamente 2 a 10 veces de los 30 a los 65 años y sigue aumentando hasta los 75 años para luego decaer), y es más frecuente en mujeres, sobretodo después de los 50 años (4).
En nuestro país, la prevalencia de OA se comporta de manera similar al resto del mundo, con un aumento proporcional a la edad, siendo casi tres veces más frecuente en mujeres que en hombres, y con una prevalencia global de un 3,8%.(5) En cuanto a su impacto en la población de adultos mayores, la OA está dentro de las 10 primeras causas de discapacidad, junto con las enfermedades cardiovasculares (6), por todo lo cual la OA de rodilla leve y moderada forma parte del Plan AUGE a partir del año 2007 (9).


Enfrentamiento terapéutico
El enfrentamiento de los pacientes con OA basado en el modelo biopsicosocial es sugerido por las guías de buena práctica británicas. La evidencia apunta a que es necesario considerar los factores psicológicos y sociales acerca de cómo el dolor y la discapacidad afectan las distintas dimensiones de la vida del paciente, estimulando sus habilidades de automanejo y autocuidado y manteniendo una relación terapéutica basada en la decisión compartida e informada (1).


Objetivos terapéuticos Los objetivos del tratamiento serán: aliviar el dolor y mejorar la función articular; evitar la progresión del daño articular, tratar los trastornos del ánimo asociados y mejorar la calidad de vida del paciente (1),(7),(8). Las medidas terapéuticas serán proporcionales a la severidad del cuadro, la cual debe estimarse a través de la evaluación clínica o mediante instrumentos de los factores mencionados, como el propuesto en la guía clínica AUGE (9) o los propuestos por el experto (EVA dolor, criterios del ACR 1991 para la clasificación del estado funcional global en la artritis reumatoidea).


Tratamiento No Farmacológico
Educación: si bien la evidencia en este tema es heterogénea y de mala calidad metodológica, el consenso de expertos la considera como parte integral del proceso de toma informada de decisiones y se recomienda ofrecer información tanto verbal y por escrito a todos los pacientes acerca de su enfermedad, diagnóstico, opciones de tratamiento y pronóstico, manteniendo este proceso educativo en el tiempo (1),(9).

Baja de peso: constituye parte central del tratamiento de la OA de rodilla en todas las guías clínicas del mundo. Una revisión sistemática de buena calidad metodológica sugiere que la baja de peso mejoraría el outcome funcionalidad de los pacientes con AO rodilla (WMD 0.23% IC 95% (0.04 - 0.42), p=0.02 ) y que la baja de peso necesaria sería igual o mayor al 5% del peso corporal (10).

Ejercicio: también es considerado como parte fundamental del tratamiento de la OA de rodilla. Una revisión sistemática y metanálisis de 10 estudios de buena calidad metodológica demostró que tanto los ejercicios de fortalecimiento muscular (cuádriceps), como el ejercicio aeróbico de bajo impacto (bicicleta, caminata suaves) en adultos con diagnóstico AO rodilla leve-moderada, mejoran el dolor y la función física, comparado con lista de espera (SMD 0.28 95%(0.15-0.42) y 0.25 IC 95%(0.13-0.38), respectivamente) y que el ejercicio supervisado sería superior al no supervisado, sin diferencias en la forma de entrega (individual o en grupo) (11).
En cuanto a la duración del ejercicio, una revisión sistemática sugiere que estos beneficios son perdurables a medida que éste es mantenido en el tiempo (12).

Un estudio sugiere que ambas medidas (baja de peso más ejercicio) serían más efectivas que cada una por sí sola en la mejoría de la función física, el dolor y la movilidad(13).

Ortesis: existe evidencia que sugiere escaso beneficio (tiempo de caminata) en el uso de brace en la OA del compartimiento medial y lateral asociada a una deformidad en varo o valgo de la rodilla (14). Si bien la evidencia no es concluyente para recomendar el uso de plantillas o bastón en el manejo de la OA de rodillas, los expertos recomiendan su uso argumentando que podrían disminuir la carga articular (1).

Acupuntura: una revisión sistemática y metanálisis de buena calidad metodológica que comparó acupuntura contra acupuntura placebo, demostró efectividad en el manejo del dolor y mejoría de la funcionalidad en pacientes con OA de rodilla leve y moderada, tanto a corto (WMD 0.87 IC 95%(0.40-1.34) y 2.41 IC 95% (0.60-4.21) respectivamente), como a largo plazo (WMD 0.54 IC 95%(0.05-1.04) y 2.01 IC 95%(0.36-3.66) respectivamente), hasta 12 meses (15).


Conclusiones
La OA de rodilla es la enfermedad articular más prevalente, con un alto impacto en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes. A pesar de las limitaciones de los estudios, que tienden a no evaluar outcomes relevantes como este último, existen múltiples terapias no farmacológicas que han demostrado efectividad en el manejo sintomático de la enfermedad (dolor y función física). En general, se observan que estos pacientes obtendrían un mayor beneficio del conjunto de terapias entregadas como parte de un tratamiento multidisciplinario e integral, más que de cada una de ellas entregadas por separado, dentro del marco de un modelo biopsicosocial de atención.

La próxima semana revisaremos con mayor detalle el tratamiento farmacológico.


REFERENCIAS
(1) National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: national clinical guideline for care and management in adults. London: Royal College of Physicians, 2008.
(2) Sociedad Chilena de Reumatología. Guía Clínica Artrosis. 2006.
(3) Grotle, Margreth. Prevalence and burden of osteoarthritis: results from a population survey in Norway. J Rheumatol . 2008; Volume: 35, Issue: 4: 677-84.
(4) David Felson.Osteoarthritis: New Insights. Part1: The Disease and Its Risk Factors. Ann Intern Med.2000;133:635-646.
(5) Encuesta Nacional de Salud 2003
(6) Estudio de carga de Enfermedad y carga atribuile,Chile 2007. Estudios AUGE. Septiembre 2008.
(7) Elizabeth H. B. Lin. Effect of Improving Depression Care on Pain and Functional Outcomes Among Older Adults With Arthritis: A Randomized Controlled Trial. . JAMA. 2003;290(18):2428-2429.
(8) Reumatología para médicos de atención primaria, REUMA. Sociedad Chilena de Reumatología. Daniel Pacheco Rodriguez. Noviembre, 2002.
(9) Guía Clínica.Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada. Serie de guías clinicas MINSAL Nº41, 2007.
(10) Christensen R, Bartels EM, Astrup A et al. (2007) Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Annals of the Rheumatic Diseases 66 (4): 433–9.
(11) Fransen M, McConnell S. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4.
(12) Martijn F. Pisters. Long-Term effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: A systematic Review.2007.Oct 15;57(7):1245-1253.
(13) Stephen P. Messier. Exercise and dietary weight loss in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis: The arthritis, diet, and activity promotion trial. 2004;Volume 50, Issue 5.Pages: 1501-1510
(14) Brouwer RW. Brace treatment for osteoarthritis of the knee: a prospective randomized multi-centre trial. Osteoarthritis Cartilage.2006, Aug;14(8):777-783.
(15) Y. D. Kwon et al. Acupuncture treatment for chronic knee pain: a systematic review . Rheumatology 2007;46:384–390 .
(16) Stephan Reichenbach. Meta-analysis: Chondroitin for Osteoarthritis of the Knee or Hip. Ann Intern Med. 2007;146:580-590.
(17) Steven C. Vlad. Glucosamine for pain in osteoarthritis: Why do trial results differ?. Arthritis & Rheumatism.2007;Vol 56(7):2267-2277.
(18) Clegg, M.D.Glucosamine, Chondrotin Sulfate, and the tow in combination for Painful Knee Osteoarthritis.2006;Vol 354(8):795-808.