Trastornos de la alimentación infantil: prevención y manejo en AP


Autor:
Verónica Valdés Pediatra y Médico Familiar PUC


Entre el 25 y 40 % de los padres de lactantes o pre-escolares se quejan de que los niños tienen problemas para alimentarse: rechazo a la alimentación, comen muy lento, o tienen reflujo, cólicos, vómitos. Si bien la mayoría de estos problemas son transitorios, hasta un 10% persiste, especialmente el que no quieran comer 1. Además de esto, estamos frente a un serio incremento de niños con sobrepeso y obesidad. La prevalencia de obesidad en el pre-escolar en Chile es del 10 %, aumentando al 16 % de los niños en 1ro básico2. Al mismo tiempo que estamos comenzando a ver casos de niños de hasta 5 años con trastornos graves de alimentación y alteración de la imagen corporal. Todos estos problemas están relacionados, son de difícil manejo una vez instalados y pueden prevenirse dado que es la familia la que crea el ambiente donde el niño desarrolla sus preferencias en alimentación.3


¿Cómo prevenir los trastornos de alimentación infantil?
El comer es parte importante de nuestra interacción social. Se inicia con la lactancia. Si ésta es a libre demanda; es decir, que la madre reconoce los signos de que su hijo quiere mamar y responde a ellos. El niño relaciona sus sensaciones de hambre, con la respuesta y satisfacción de ellas al mamar. Con esto se va fortaleciendo una relación de afecto y respeto hacia el niño. Esto es muy diferente a “dejarlo llorar por que aun no han pasado 4 horas”. El niño tiene todo el derecho a querer mamar antes de ese tiempo dado que no en todas las mamadas toma la misma cantidad, o puede simplemente puede tener sed. Lo importante es la respuesta de la madre que enseña, o a reconocer las sensaciones de hambre y responder a ellas, o a que el niño aprenda a descartar esas sensaciones y deba alimentarse independiente de ellas, según un dictamen externo a él.
Esto es aun más complicado en los lactantes con alimentación artificial, ya que el pediatra le indica una cantidad determinada según el peso y por el miedo a que el niño no crezca bien o se sobre alimente, la madre se ciñe a esto sin leer las señales del niño.

Se ha estudiado que los lactantes a las 6 semanas son capaces de regular la cantidad de calorías que ingieren. Se les ofrecía la fórmula más concentrada o más diluida y los niños consumían la misma cantidad de calorías, variando el volumen4. Los pre-escolares también pueden regular su ingesta según la densidad calórica de los alimentos ingeridos2.

La gran mayoría de los “problemas” para comer, son parte del desarrollo normal de los niños, por lo que el equipo de salud puede y debe ofrecer consejería a los padres en el tema. La relación con la alimentación es una serie compleja de interacciones entre los padres y el niño en relación a la selección de alimentos, ingestión y regulación de la ingesta. El éxito depende de que los padres sean capaces de leer las señales de su hijo, confíen y respondan a ellas en relación a los tiempos de alimentación, la cantidad, las preferencias y la capacidad para comer determinados alimentos adecuados al nivel de desarrollo del niño5.

A los lactantes les cuesta aceptar alimentos nuevos, esto se llama neofobia. Los niños de 1 año, rechazan en promedio 11 veces (0-98 veces) un alimento nuevo antes de aceptarlo6. Los niños tienen predisposiciones hacia aceptar ciertos alimentos, dulces o salados, rechazando los ácidos y amargos. Los niños también aprenden a preferir ciertos alimentos en relación a ciertos contextos, asociados a buenas experiencias, y rechazando los asociados a experiencias negativas. Prefieren los densos en calorías que satisfacen el hambre rápidamente. Si bien los niños vienen con la capacidad de autorregular su ingesta según sus necesidades, si se les ofrecen golosinas, van a ser capaces de bloquear las señales internas de saciedad y comerlas. La literatura actual sugiere que las prácticas iniciales de alimentación juegan un rol causal en el desarrollo de las diferencia individuales en el control de la ingesta y posiblemente de la obesidad.7

Birch, en su laboratorio, estudió a niños en que los padres los inducían a reconocer sus señales internas, es decir, comieran hasta que estuvieran satisfechos; y a otros en que los padres los instaban a comer todo el plato. Los primeros lograban regular su ingesta según las variaciones de la densidad calórica en los alimentos, mientras los otros, guiados por indicadores externos, no eran capaces de hacerlo. A la larga, si al niño que dice estar satisfecho, se lo presiona a que se coma todo, o al que dice tener hambre, con frecuencia se le dice que espere; aprenden a no confiar en sus señales internas sino seguir las externas, lo que puede conducir a obesidad o trastornos de alimentación. También encontraron que si los padres presionaba al niño a que comiera verduras, éste más las rechazaba8.

Los padres deben practicar con el ejemplo, y estar concientes que ellos son el principal modelo para los niños, además de tener alimentos saludables al alcance del niño y evitar los ricos en grasas o azúcares. En un estudio de niñas con alta ingesta de calorías, se observó que la ingesta de gaseosas así como la ingesta de frutas y verduras se relacionaba con la de sus madres9 . Si ellas no comen frutas o verduras, es difícil que el niño las acepte. O si los padres toman bebidas gaseosas, es difícil que el niño acepte tomar agua. Se ha visto que el prohibir ciertos alimentos, hace que el niño los consuma más cuando tiene acceso a ellos, aun cuando no tenga hambre.10 Por eso, no se trata de prohibir, sino de no evitar exponer.

El tiempo de comer debe ser un tiempo agradable. Si hay discusiones o peleas durante las horas de comida, esta tensión interfiere con la capacidad de comer bien. Agradable, también en sabores, variedad, texturas apropiadas para la edad, y en niños más grandes, agradable a la vista y con porciones adecuadas. El ideal es que el lactante siempre deje un poco, para que aprenda a reconocer cuando está satisfecho y la madre pueda aumentar las porciones si se lo come todo, adaptándolas a lo que el niño necesita. Es bueno que los padres ofrezcan oportunidades para explorar (ej. permitirle tomar y comer con la mano trozos de frutas blandas a un lactante), a la vez que ponen estructura y límites (ej. se come sentado en la silla y no corriendo por la habitación).

En un centro especializado en trastornos de la alimentación, Levy y cols. estudiaron a niños menores de 6 años malos para comer, con el objetivo de identificar claves para diferenciar quienes presentaban causas orgánicas o conductuales de los problemas de alimentación. La ingesta insuficiente, los vómitos o peso bajo no discriminaban entre los grupos. Los factores que indicaban un problema conductual incluyeron: rechazo alimentario, querer comer solo ciertos alimentos, prácticas alteradas de los padres para alimentarlos, el rechazo a la comida que se inició luego de ciertos gatillantes y la presencia de arcadas anticipatorias. Todos estos factores resultaron significativos para identificar a quienes presentaban problemas conductuales (P<0.0001).

Ellos identificaron 5 gatillantes principales:
1. Niños de bajo peso, prematuros, pequeños para la edad gestacional o niños considerados por los padres o el equipo de salud como flacos o chicos. Esto genera un tratar de alimentarlo ignorando las señales del niño.
2. Transición, es decir dificultades al pasar del pecho a la mamadera o a la cuchara.
3. Causas orgánicas agudas, eventos de enfermedad o dolor al alimentarse, al que los padres no responden, sino obligan a comer. Esto hace que aun cuando la causa desaparezca, persista el problema.
4. Alimentación mecánica, sin contacto emocional, en horarios extremadamente rígidos, sin relación con las claves del niño.
5.Causas post-traumáticas, como atoros, intubación, o heridas en la boca, que lo dejan con susto a comer.

Dentro de las practicas alteradas para alimentar al niño encontraron las siguientes:
1.Alimentación nocturna: intentan alimentar al niño durmiendo o con mucho sueño porque comió poco.
2. Persecutorios: constante intentar que coma lo que sea.
3. Alimentación forzada: abriéndole la boca o tapando la nariz.
4. Mecánica: independiente de que el niño tenga o no hambre y tratándolo como objeto.
5. Distracción: las comidas son con el niño entretenido en otra cosa.
6. Comidas prolongadas: más de 30 minutos.11 .

Lo que se observa, tanto entre los niños con trastornos conductuales de alimentación, como entre los con ingestas exageradas de calorías, es la falta de control interno. Este control es el que se construye precozmente cuando los padres reconocen y respetan las señales del niño.


¿Cómo manejar los problemas conductuales de alimentación?
Si el niño come mal o no quiere comer durante un episodio de enfermedad, paciencia. Ofrecer alimentos fáciles de digerir, más líquidos, en volúmenes pequeños. Sin presionar. Cuando el niño se mejore, volverá a comer bien. Intentar apurar el proceso interfiere aún más, haciendo que persista por más tiempo.

Cuando se trata de un problema conductual, es importante ayudar a los padres a reconocer cuando comenzó el problema y sus gatillantes, y que la conducta del niño de rechazar la alimentación generalmente fue precedida de un no respeto a las señales de éste, presionar para que comiera, lo que generó un círculo vicioso.

En relación al ordenamiento de las comidas, es importante que existan horarios razonables para comer, sin golosinas o jugos entre comidas, con posibles colaciones nutritivas o mamadas separadas de las comidas, para que el niño tenga hambre. Que la comida no tome más de 30 minutos y que el niño sepa que si no comió, no va a comer nada excepto agua, por algunas horas.

Crear un ambiente agradable, sin tensión. Anticipar que ya va a ser hora de comer. Sentar al niño en su silla, con servilleta o babero si es pequeño, pero en un espacio donde, el que caiga comida, no sea un drama. Se limpia después de terminar. No se juega ni ve TV durante las comidas, ni para que coma. No darles comestibles como premios.

Ofrecerle porciones pequeñas. Si ya no quiere más comida, ofrecer la fruta de postre, que también es alimento necesario, no premio. Si es un lactante, no engañar dándole comida mezclada con la fruta. Al finalizar, ofrecer agua.

Permitir al niño que coma solo, en cuanto sea posible, entre los 12 y 24 meses, y antes, que tome aun con los dedos pequeños trozos de frutas o vegetales blandos.

Retirar el plato si el niño da señales claras de no querer más o si juega con la comida sin ingerir por más de 10 minutos. No come más si tira el plato o la comida intencionalmente.
Se limpia la boca, al niño y la mesa solo al terminar de comer. No se lo reta si comió poco, pero se puede felicitar si comió bien.

Si el problema es la ingesta del exceso de calorías, el modelaje es la clave. Tener acceso a alimentos saludables, de baja densidad calórica y enseñar y respetar las señales internas del niño. .


EN RESUMEN
Los problemas conductuales de alimentación en los niños se pueden prevenir. La clave está en leer y respetar las señales del niño y el modelaje de los padres. El respeto al niño también es lo central en el manejo de estos problemas. Así se pueden prevenir tanto los problemas por falta de ingesta como por exceso.


REFERENCIAS
1 Bernard-Bonnin AC. Feeding problems of infants and toddlers. Can Fam Physician 2006;52:1247-1251.
2 Barría S. Ministra de Salud. Presentación en Cumbre de Salud y Nutrición Chile 2008.
3 Birch LL, Davison KK. Family enviromental factors influencing the developing behavioral control of food intake and chil overweight. Pediatr Clin North Am.2001, Aug 48 (4): 893-907.
4 Fomon S: Nutrition of Normal Infants. St. Louis, Mosby Year-Book, 1993
5 Satter EM. The feeding relationship: problems and interventions. J Pediatr 1990;117:181-9.
6 Benton D. Role of parents in the determination of the food preferences of children and the development of obesity. International Journal of Obesity (2004) 28, 858–869.
7 Birch LL. Developmento of food acceptance paterns in the first year of age.Proc Nutr Soc. 1998 Nov; 57(4): 617-624.
8 Birch L, McPhee L, Shoba B, et al: "Clean up your plate": Effects of child feeding practices on the development of intake regulation. Learning and Motivation. 18:301-317, 1987.
9 Lee Y, Mitchell DC, Smiciklas-Wright H, Birch LL. Diet quality, nutrient intake, weight status, and feeding environments of girls meeting or exceeding recommendations for total dietary fat of the American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2001 Jun;107(6):E95.
10 Leann L Birch and Jennifer O Fisher: Mothers' child-feeding practices influence daughters' eating and weight. American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 71, No. 5, 1054-1061, May 2000.
11 Levy Y, Levy A, Zangen T et al. Diagnostic Clues for Identification of Nonorganic vs Organic Causes of Food Refusal and Poor Feeding, JPGN 2009; 48:355–362.