Eficacia y seguridad de la vacuna influenza en niños: detrás de la evidencia


Autores:
Autor: Dra. María José Figueroa S. Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC


Introducción
El virus influenza es responsable de un gran porcentaje de infecciones respiratorias en el mundo (1). En los Estados Unidos de América (EUA) se han contabilizan 114.000 hospitalizaciones por año atribuida a virus influenza (2); mientras que en Gran Bretaña cerca de 3.000 muertes/año son explicadas por la acción de este virus (3). Estas cifras representan un incremento en los gastos en salud, tanto en costos directos (cuidados de los niños enfermos) como indirectos (ausentismo laboral de los cuidadores) (2); así como un aumento en la prescripción (1)
Desde que se inició la investigación sobre la infección por influenza los niños han captado gran parte de la atención, debido a la alta tasa de ataque que presentan: 40% en edad pre-escolar y 30% en edad escolar (2). Estas cifras producen un incremento en el número de consultas médicas (que aumentan de 6 a 29 atenciones por cada 100 niños) (4); y por otra parte, determinan el “inicio” y mantención de las epidemias de Influenza en el tiempo, en cuanto los niños son claves en el contagio del grupo familiar y la comunidad, y así en la diseminación a grupos de alto riesgo (2).


GRUPOS DE RIESGO
La infección por virus influenza muestra en población infantil una tasa de letalidad de 0.2-0.8 por 100.000 habitantes (1). En este rango etáreo se han identificado 2 grupos de mayor riesgo:

1. Lactantes: En menores de 2 años se ha observado una elevada tasa de hospitalización asociada a complicaciones de la infección por virus influenza: 144-1038 casos por 100.000 casos en EUA (2) (siendo lo habitual 1/1000 casos en niños sin patología previa (4)). Esta tasa supera incluso a la observada en ancianos.
Entre los lactantes el 60% de las hospitalizaciones se produce en menores de 1 año y en el 60-75% de ellos no se identifican factores de riesgo especiales (4)

2. Asmáticos: Kondo et al. el año 1991 publican un estudio en que asoció la infección por Influenza a una disminución de la función pulmonar en niños asmáticos (5) Esta asociación es la que justifica hasta la fecha la vacunación de este grupo de pacientes, pero sin embargo, no se sustenta en evidencia clínica sólida y actualizada.


VACUNAS DISPONIBLES
Existen 4 tipos de vacunas contra virus influenza (6):
- vacuna con virus vivo atenuado (administración intranasal)
- vacuna con virus inactivo
- fragmentos de virus inactivo (contiene determinados antígenos internos y de superficie)
- viriones (contiene antígenos de superficie H y N)

En Chile se utiliza la VACUNA CON VIRUS INACTIVO, cuya vía de administración es intramuscular. Presenta escasos efectos adversos descritos, entre los que destacan (4):
- Edema, dolor y eritema en el sitio de inoculación (3 a 27% de los niños)
- Síntomas sistémicos menores, como fiebre y coriza (4 a 16%).


EVIDENCIA ACTUAL
Según lo que hemos revisado, existirían fuertes argumentos para indicar la vacunación a niños y de este modo: disminuir el número de pacientes infectados, el número de admisiones hospitalarias, la mortalidad de ancianos que viven con estos niños, la prescripción de antibióticos, el número de consultas, el ausentismo escolar, y el laboral del cuidador (6).
La evidencia disponible hasta fecha, sin embargo, indica:

1. Eficacia y efectividad:
Respecto a la evidencia disponible sobre la eficacia y efectividad de la vacuna en niños sanos menores de 16 años y mayores de 2 años, se publicó recientemente una revisión sistemática, en la cual se lograron analizar 51 artículos que evaluaban eficacia (disminución de casos confirmados de Influenza) y efectividad (disminución del número de síntomas gripales) de la vacuna.
La tabla 1 muestra la comparación en términos de eficacia y efectividad entre la vacuna virus vivo atenuado versus aquella con virus inactivo, demostrando que no hay una diferencia significativa entre ambas. (6)



Existe un único estudio publicado el año 2003 con la vacuna inactivada en niños entre 6 meses y 2 años, cuyo n es pequeño, de 60 niños, y que se condujo durante 2 temporadas de influenza. Este estudio mostró que la eficacia de la vacuna era de un 66% para influenza demostrada por cultivo durante la temporada 1999-2000; pero al compararla con placebo no logró reducir los casos en la temporada siguiente (dado que en ambos grupos se presentaron muy pocos casos de influenza) (7). Se requieren por lo tanto, más estudios para comprobar la eficacia de la vacuna en esta población más vulnerable.

En resumen: Si bien los estudios son escasos y poco concluyentes en los niños de menores de 2 años, la evidencia en niños mayores sugiere cierta protección (7)

2. Impacto socioeconómico:
En cuanto a otros parámetros de salud pública, la tabla 2 resume los principales indicadores observados al comparar la vacunación con vacuna con virus vivo atenuado en población de 6-36 meses de edad (6) versus no intervenir:

Tabla 2: Impacto social y económico de la vacunación contra influenza:



3. Complicaciones secundarias a infección por virus influenza:
Un estudio de cohorte de más de 5000 niños menores de 2 años, demostró entre quienes recibieron ambas dosis iniciales de la vacuna con virus inactivado, una efectividad del 25% para síntomas de influenza y del 49% sobre influenza y neumonía. Los parcialmente vacunados no mostraban una protección significativa para síntomas de influenza y solo del 22% para influenza y neumonía. Los autores enfatizan la necesidad de aplicar las 2 dosis separadas por un mes en la primera vacunación de influenza a los niños (8).
En relación al impacto de la vacuna en términos de las complicaciones secundarias asociadas al virus influenza, la tabla 3 resumen los principales hallazgos, destacando que la vacunación no disminuye las otitis media agudas, ni las infecciones respiratorias bajas, que ocurren como complicación de la infección por virus influenza.
Los autores de esta revisión, recomiendan la realización urgente de estudios que evalúen la eficacia, efectividad y disminución de complicaciones asociadas de la vacuna, especialmente de la vacuna con virus inactivo en menores de 2 años.

Tabla 3: complicaciones secundarias a la infección(6)



4. Efectos adversos:
Un estudio que incluyó a 8476 niños menores de 2 años, comparó los eventos que requirieron de una consulta durante los 42 días siguientes a la vacuna con el período previo o posterior a los 42 días. No encontraron ningún evento asociado a la vacuna y sí, una reducción de las consultas por síntomas respiratorios (9).

Otro estudio basado en los datos de vigilancia de eventos adversos a vacunas de EUA reportó 166 de estos eventos entre los años 1999 y 2003 en menores de 2 años (8). Dentro de ellos destacan por frecuencia la fiebre (35%) y rash (35%).
Los autores concluyen que la vacuna inactivada tiene buen perfil de seguridad, sin embargo algunos reportes de convulsiones sugiere continuar un seguimiento estricto de las eventuales complicaciones.

En cuanto a los pacientes asmáticos, 2 estudios (10, 11) que incluyeron 2306 pacientes con asma no observaron aumento del número de exacerbaciones 2 semanas posterior a la administración de la vacuna (RD 0.00 IC 95% -0.02 a 0.02). Sí se observa una leve asociación entre vacunación con virus vivo atenuado y aumento de la incidencia de sibilancias y admisiones hospitalarias en niños (12, 13, 14).


EN RESUMEN
Los niños son un grupo de riesgo importante, por el aumento de morbilidad y mortalidad asociado a infección por virus influenza.
La eficacia y efectividad de las distintas vacunas debe continuar evaluándose con mejores estudios. Queda claro hasta la fecha, que para lograr una mejor protección los niños menores deben recibir 2 dosis separadas por 30 días.


REFERENCIAS
1. Vega-Briceño Luis E., Abarca K., Sánchez I., “Vacuna anti-Influenza en niños: Estado del Arte” Rev Chil Infect 2006;23(2):164-169.
2. Kempe A., Daley M., Barrow J., “Implementation of Universal Inluenza Inmunization, Recommendations for Healthy Young Children: results of Randomized, Controlled Trial with Registry-Based Recall” Pediatrics 2005;115:146-154.
3. Cates CJ., Jefferson TO., Rowe BH., “Vaccines for preventing Influenza in people with Asthma” (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2008.
4. Abarca K., “Influenza: Vacunación a nuevos grupos etáreos” Rev Chil Infect 2007;24(3):227-230.
5. Kondo S., Abe K., “The effects of Influenza virus infection of FEV1 in asthmatic children: the time-course study” Chest 1991;100(5):1235-1238.
6. Jefferson T., Ruvetti A., Harnden A., Pietrantony C., Demicheli V. “Vaccines for preventing Influenza in healthy children” (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2008.
7. Hoberman A., Greenberg DP., Panadise JL., Rockette HE., Lave JR., Kearney DH et al. “Effectiveness of inactivated influenza vaccine in preventing acute otitis media in young children: a randomized controlled trial” JAMA 2003;290(12): 1608-1616.
8. Ritzwoller DP, Bridges CB, Shetterly S, Yamasaki K et al Effectiveness of the 2003–2004 Influenza Vaccine Among Children 6 Months to 8 Years of Age, With 1 vs 2 Doses Pediatrics 2005;116;153-159.
9. France EK, Jackson L, Vaccine Safety Datalink Team. Safety of the trivalent inactivated influenza vaccine among children: a population-based study. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:1031–6.
10. Bueving H., Bernsen R., De Jongste J., Van Suijlikom L., Rimmelzwaan SG., Osterhaus A., Rutten-Val Molken M., Thomas S., Van Der Wouden J., “Influenza Vaccination in children with asthma: a randomized, double-blind, placebo-controlled study” Am J Resp Crit Care Med Dec 4 2003.
11. Castro M. American Lung Association Asthma Clinical Research Centres. “The safety of inactived influenza vaccine in adults and children with asthma”. New England Journal of Medicine 2001;345(21):1529-1536.
12. Fleming DM., Crovar P., Wahn U., Klemola T., Schlesinger Y., Langussis A., Oymark K., García ML., Krygier A., Costa H., Heininger U., Pregaldien JL., Cheng S;., Skinner J., Ratmpour A., Saville M., Gruber WC., Forrest B. “ Comparison of the efficacy and safety of live attenuated cold.adated influenza vaccine trivalent with trivalent inactived influenza virus vaccine in children and adolescents with asthma” Pediatric Infectious Disease Journal 2006;25(10):860-869.
13. Ashkenazy S., Vertruyen A., Aristegui J., Esposito S., Mc Kuth DD., Klemola T., Biolek J., Kürh J., Bujnausky T., Dessgrandchamps D., Cheng SM., Skinner J., Gruber WC. “Superior relative efficacy of live attenuated influenza vaccine compared with inactivated influenza vaccine in young children with recurrent respiratory tract infections” Pediatrics Infectious Disease Journal 2006;25(10):870-879.
14. Belshe RB., Edwards KM., Vesikari T.,Block SV., Walker RE., Hultquist M., Kemble G., Connor EM. “CAIV-T Comparative Efficacy Study=Group. Live attenuated versus inactivated influenza vaccine in infants and young children” New England Journal of Medicine 2007;356(7):685-696.