ENFRENTAMIENTO DEL HOMBRO DOLOROSO


Autores:
Autor: Dr. Nicolás Barticevic. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Eugenia Montero. Docente Medicina Familiar UC.


Introducción
El dolor de hombro es un motivo de consulta frecuente en APS, y representa una carga importante de enfermedad por la discapacidad asociada i.

En nuestra práctica clínica estamos cotidianamente enfrentados al desafío de hacer un correcto diagnóstico diferencial para ofrecer a nuestros pacientes una terapia adecuada y derivar oportunamente al nivel secundario en los casos necesarios.


Generalidades
Entre los factores de riesgo para este síndrome destacan los factores ocupacionales, especialmente el desempeño de movimientos repetitivos. La edad y el sexo femenino se han visto asociados en algunos estudios. No son factores de riesgo ni el peso, ni la talla, ni el hábito tabáquico ii.

Respecto al pronóstico, el 50% de los casos se recupera completamente a los 6 meses. Esta proporción aumenta solo hasta un 60% después de un año iii. Los factores asociados a cronicidad son el dolor de alta intensidad, dolor de más de 1 año de evolución, y dolor concomitante de cuello iv. Además hay factores personales asociados como la somatización, la kinesiofobia y el pensamiento catastrófico v.

Hay una gran lista de diagnósticos diferenciales para el dolor de hombro, y múltiples formas de clasificar estas etiologías. Aquí adoptamos un enfoque pragmático centrado en la resolutividad y el reconocimiento de banderas rojas para la derivación oportuna.

Los síndromes dolorosos en orden de frecuencia son el dolor referido del cuello, el síndrome sub-acromial, y la capsulitis adhesiva.
Otras causas a tener en cuenta son la inestabilidad, y la enfermedad acromioclavicular. Enfermedades raras a considerar dentro del diagnóstico diferencial son la artrosis de hombro y la polimialgia reumática vi.


Enfrentamiento Diagnóstico
A continuación se seguirán los pasos del algoritmo propuesto al final, que es una adaptación del propuesto por la Oxford Elbow and Shoulder Clinic.

Paso 1: Dolor Referido del Cuello

Lo primero es descartar que el dolor sea irradiado del cuello. Esto no siempre es posible. El dolor reproducido a la palpación o movilización del cuello es sugerente, pero no existen maniobras específicas para esta tarea al examen físico.Es importante el examen neurológico de la extremidad para diagnosticar radiculopatías o mielopatías que pueden manifestarse por dolor. Habitualmente en estos casos el dolor se irradiará bajo el codo.

Al examen físico, la maniobra de Spruling (compresión axial de la columna cervical con reproducción del dolor) tiene una especificidad de 93% para radiculopatía cervical. Sin embargo, su sensibilidad es de sólo 30% vii.

La RNM está recomendada en caso de radiculopatía. La radiografía cervical no aporta información relevante en estos casos ya que los cambios degenerativos se encontrarán en un gran porcentaje de la población, incluso asintomática viii.

Paso 2: Inestabilidad
La inestabilidad es frecuente en pacientes jóvenes (<40) y es un frecuente acompañante de otras patologías de hombro. Hay que buscarla siempre por el alto riesgo de artrosis de hombro y daño neurovascular en estos pacientes.

Su presentación es desde una historia de luxaciones a repetición hasta un hallazgo al examen físico dirigido.

La maniobra de aprensión tiene un alto valor diagnóstico y debiera ser ejecutada siempre. (LR+ 22,2 ; LR- 0,29)ix (Se abduce el hombro hasta 90º y se flecta el codo. Luego se rota externamente con suave presión anterior. Esto produce aprensión.)

En caso de encontrarse inestabilidad, ya sea en la historia o al examen físico, la conducta es derivación a especialista para estudio y eventual resolución quirúrgica.

Paso 3: Enfermedad Acromioclavicular
Esta enfermedad es poco frecuente, pero de presentación típica y tiene un tratamiento específico.

Se presenta en gente joven que realiza cargas pesadas con el hombro o secundaria a traumas. El dolor es en la región anterosuperior del hombro (sobre la articulación acromioclavicular)

El manejo inicial es con analgesia. Si no hay respuesta el especialista debe evaluar tratamiento quirúrgico.

Paso 4: Patología Glenohumeral (Capsulitis Adhesiva y Artrosis)
El hombro congelado, o capsulitis adhesiva, se presenta entre los 40 a 65 años y se asocia a Diabetes e Hipotiroidismo. La incidencia en pacientes diabéticos se estima en 10% x.

Tiende a la resolución espontánea en 2 años, sin embargo, alrededor del 50% de los pacientes quedan con algún grado de síntomas residuales.

Su curso es en 3 fases: una primera fase dolorosa que dura entre 10 y 35 semanas, en esta fase comienza a aparecer rigidez paulatina. Luego hay una fase adhesiva en donde el dolor desaparece pero queda la rigidez, que dura entre 4 a 12 meses. Finalmente la resolución de la rigidez es paulatina y tarda entre 1 a 2 años xi.

Lo típico al examen físico es una limitación a la rotación externa pasiva y activa del hombro. La presencia de este signo prácticamente define el síndrome.

Sin embargo, la artrosis del hombro puede dar una historia similar de rigidez progresiva y examen físico con limitación de la rotación externa. El diagnóstico diferencial se hace con Rx AP de hombro, examen que debiera ser parte de la evaluación de estos pacientes.

Paso 5: Síndrome Sub - Acromial
Son sinónimos el síndrome de pellizcamiento, o de impingement, o de arco doloroso, e incluye la enfermedad del manguito rotador, la tendinitis del supraespinoso y la bursitis subacromial xii.

Se presenta entre los 35 a 75 años. En jóvenes habitualmente hay historia de exposición laboral o trauma, en cambio en adultos mayores el mecanismo parece ser degenerativo.

Lo típico en la historia es el dolor con los movimientos realizados sobre la cabeza. El dolor nocturno es también típico, pero está presente casi todos los síndromes dolorosos del hombro.

Se han descrito muchas maniobras al examen físico para este síndrome. Todas se caracterizan por una alta sensibilidad (cercana al 90%), pero una baja especificidad (cercana al 30%). Las dos más estudiadas que son el Neer y el Hawkins. El test de Neer es positivo cuando se produce dolor con la pronación y extensión forzada de la extremidad. El test de Hawking reproduce el dolor al elevar el brazo hasta 90º y forzar la rotación interna xiii.

Un subgrupo de pacientes que requiere una atención especial, son aquellos en los que se ha producido una rotura del manguito. Estos pacientes tienen riesgo de desarrollar inestabilidad y menor funcionamiento de la articulación y podrían beneficiarse de un tratamiento quirúrgico xiv. Si la rotura se detecta agudamente en un paciente joven (rotura traumática), la indicación quirúrgica es urgente.

Regla clínica: si un paciente tiene debilidad del supraespinoso (elevar el brazo contra resistencia con el pulgar apuntando al suelo), más debilidad a la rotación externa, más un test de Neer +, la probabilidad de una rotura es del 98%. Si tiene 2 de estos signos y > 60 años, la probabilidad de rotura sigue siendo de 98%. Si no tiene ninguno de estos signos, la probabilidad de rotura es sólo de un 5% xv.

Para confirmar la rotura se puede solicitar una Resonancia Nuclear Magnética o una Ecografía. Ambos son similares en sus propiedades diagnósticas, aunque la ecografía es operador dependiente. (LR+ 20; LR- 0,12) xvi.


Conclusiones:
El diagnóstico diferencial del Hombro Doloroso es eminentemente clínico, requiriendo poco apoyo de imágenes. Uno de las dificultades del proceso es el diagnóstico diferencial con patología cervical.

Hay que tener en mente algunas banderas rojas, y algunas enfermedades que tienen manejo o evolución especial: la capsulitis adhesiva, la inestabilidad y la enfermedad acromioclavicular.


Algoritmo:
Adaptado del algoritmo propuesto por la Oxford Shoulder and Elbow Clinic xvii




REFERENCIAS
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