¿Cuanto nos aporta la Radiografía en la evaluación inicial de paciente con Dolor Lumbar Agudo?


Autores:
Autora: Dra. Carolina Jaña Pozo. Residente Medicina Familiar PUC.
Editora: Dra. Luz Montero. Docente Medicina Familiar PUC.


El dolor lumbar es muy frecuente en la población general, se estima que el 60 a 70% de los adultos presentan lumbago durante la vida(1) lo que afecta por igual a hombres y mujeres. Sin embargo de los pacientes con dolor lumbar sólo consultan al médico entre 25 a 30%(2), ya que gran parte de los cuadros son autolimitados y de etiología benigna.


EVALUACIÓN INICIAL
La primera aproximación al paciente se realiza con la historia clínica y el examen físico dirigido orientado a confirmar o descartar nuestra sospecha, para lo que es importante tener en cuenta el tiempo de evolución del dolor(3) y clasificarlo según lo siguiente:
• Dolor lumbar agudo: Duración de menos de 4 semanas.
• Dolor lumbar Subagudo: Entre 4 y 12 semanas.
• Dolor lumbar Crónico: Mayor a 3 meses.

También se considera útil en la evaluación clasificar a los pacientes según el origen probable del dolor en 3 categorías(3) lo que definirá el manejo a seguir:
• Dolor lumbar inespecífico
• Dolor lumbar potencialmente asociado a radiculopatía o estenosis espinal.
• Dolor lumbar potencialmente asociado a otras causas.

Tomando en cuenta los diagnósticos diferenciales (Tabla 1) en un cuadro de lumbago, las causas más frecuentes son de origen mecánico (97%) y dentro de este grupo en teoría un 80% corresponde a causas degenerativas y musculares(4), grupo al que corresponde el lumbago inespecífico. Sin embargo, en un 85% de estos casos no se le puede atribuir a anormalidades anatómicas específicas(3).



La anamnesis y el examen físico de los pacientes con lumbago agudo inespecífico, no aportan datos concretos hacia alguna patología en particular, como el dolor de tipo ciática o síntomas sistémicos por ejemplo. Es importante también evaluar la presencia de Banderas Rojas (Tabla 2) que se relacionan con diagnósticos de mayor gravedad y que requieren estudios complementarios (2,3).
El examen físico puede ser normal o con hallazgos inespecíficos y debe estar dirigido a buscar alteraciones que apoyen otras causas.




IMAGÉNES
Las recomendaciones internacionales en el lumbago inespecífico apuntan a no realizar exámenes de rutina, a menos que haya banderas rojas presentes(3). En el caso de las imágenes se ha visto que se encuentran muchos hallazgos inespecíficos como cambios degenerativos (por ejemplo espondilosis, calcificaciones de los discos, etc) que se encuentran en igual frecuencia en población asintomática(5).

Radiografía de columna lumbar:
La Radiografía (Rx) tiene limitaciones propias de la técnica como que no se pueden evaluar tejidos blandos ni tampoco herniación de los discos en forma directa. Por otra parte no está exenta de daños, ya que la exposición a radiación gonadal en mujeres en edad fértil equivale a tomarse múltiples Rx de tórax(5).

Respecto al pronóstico comparativo de los pacientes que se toman RX vs los que no, hay una revisión sistemática reciente(6) de buena calidad metodológica cuyo objetivo fue evaluar si las imágenes de rutina inmediatas son más efectivas en pacientes con dolor lumbar que el cuidado habitual sin imágenes en pacientes sin sospecha de enfermedades graves.
Se incluyeron estudios con pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo y un porcentaje de los estudios incluyó pacientes con lumbociatica o radiculopatía.
Los Outcomes fueron medidos a corto y largo plazo (3 meses y 6 a12 meses, respectivamente).
Primarios: Dolor y funcionalidad.
Secundarios: salud mental, satisfacción usuaria, calidad de vida y mejoría de los pacientes.

Resultados: Se incluyeron 6 RCT (n=1804) que hicieran esta comparación, 4 de los cuales eran de atención primaria y la imagen utilizada fue radiografía, en los otros 2 estudios se utilizó RNM.

Las cifras se muestran en la tabla:



En conclusión no se encontró diferencias significativas en los distintos outcomes medidos. La solicitud de imágenes de rutina en pacientes sin sospecha de condiciones graves no mejora los resultados clínicos.


CONCLUSIONES
El dolor lumbar es una causa frecuente de consulta y su origen está asociado mayormente a patología osteomuscular inespecífica, cuyos hallazgos en la historia y el examen físico no nos orientan a causas puntuales.
La solicitud precoz de radiografía de columna como ayuda en el diagnóstico de un paciente con lumbago inespecífico agudo no está indicada ya que no aporta datos sobre el origen del dolor y mejora el pronóstico a corto y largo plazo.


REFERENCIAS
1- Anderson G. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet 1999; 354: 581-585.
2- Kinkade S. Evaluation and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician 2007; 75:1181-1188.
3- Chou R et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physician and American Pain Society. Ann Intern Med 2007; 147: 478-491.
4- Deyo R, Weinstein J. Low Back Pain. N Eng J Med 2001; 344(5): 363-370.
5- Jarvik J, Deyo R. Diagnostic evaluation of low back pain with enphasis in imaging. Ann Intern Med 2002; 137: 586-597.
6- Roger Chou, Rongwei Fu, John A Carrino, Richard A Deyo. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 463–72