¿CÓMO MANEJAR A UN CONTACTO DE VARICELA SI NO PUEDO VACUNARLO?


Autores:
Autor: Dra. Victoria Binda. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Medicina Familiar PUC.


INTRODUCCIÓN
La evidencia disponible sustenta la profilaxis de varicela para aquellos contactos susceptibles; pero sólo en el caso de niños y antes del tercer día post exposición.
Existe un grupo de contactos que no es susceptible de recibir la vacuna; ya sea por que queda fuera del rango etáreo en el cual su uso está avalado como herramienta efectiva y segura para profilaxis, por que han consultado en forma posterior a los 3 días post contacto, o bien por presentar contraindicaciones clínicas para recibir la vacuna.
En este artículo exploraremos las alternativas existentes para este grupo de pacientes y resumiremos la evidencia disponible al respecto.


I. INMUNOGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-VARICELAZOSTER (IGVZ):
En el caso de contactos de alto riesgo de presentar una varicela grave (inmunocomprometidos, mujeres embarazadas, recién nacido cuya madre presenta varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto, prematuros hospitalizados de más de 28 semanas nacidos de madres sin historia de varicela, prematuros hospitalizados < 28 semanas o 1 kg de peso, independiente de la historia materna), la indicación es realizar profilaxis con IGVZ (1,2,3).

En relación a su efectividad, un estudio realizado en niños inmunocomprometidos muestra que al ser tratados precozmente con IGVZ, sólo 1 de cada 5 expuestos hará una varicela clínica y 1 de 20 una subclínica.
Con respecto a la severidad del cuadro, medida por el número de pacientes con más de 100 lesiones o con complicaciones, ésta es menor en niños tratados con IGVZ versus lo esperado por controles históricos (1). Es importante destacar sin embargo, que no existen estudios contra placebo que avalen su efectividad (4).

La IGVZ corresponde a un preparado de plasma obtenido de dadores de sangre sanos, que contienen altos nivel de anticuerpos anti varicela zoster (1). Debe utilizarse antes de 96 horas post exposición; y en dosis de 1 ampolla por cada 10 kg (dosis máxima: 5 ampollas). La duración de la protección que otorga la IGVZ se estima en alrededor de 3 semanas (3).
El tratamiento es de altísimo costo, por lo que se reserva exclusivamente para los casos antes mencionados.
Se encuentra disponible en el stock crítico de medicamentos de la farmacia de la Asistencia Pública en Santiago (Fono: 56-2-4633761 o Fax 6345218), y su entrega exige la aprobación del médico regulador del SAMU. Para el caso de regiones es posible solicitar el traslado del medicamento hasta donde éste sea requerido.

En caso de no existir disponibilidad de IGVZ, se puede optar por el uso de Inmunoglubulina endovenosa (IGIV), recomendación que no está basada en estudios de eficacia clínica, sino que en la constatación que la concentración de anticuerpos específicos anti-varicela en diversos lotes de IGIV es similar a la que contiene IGVZ. La dosis a emplear no está establecida y, en forma empírica, se emplea 400 mg/kg por una sola vez (2).


II. USO DE ACICLOVIR PROFILÁCTICO:
Hasta la fecha sólo existen escasos estudios de regular calidad metodológica que avalan el uso de Aciclovir en forma profiláctica para varicela. Tampoco está aclarado su perfil de seguridad en embarazadas ni inmunocomprometidos; motivos por los cuales el Center of Disease Control de EEUU (CDC) no recomienda en ningún caso su uso en forma profiláctica.

Una recomendación chilena (2) describe su uso profiláctico desde el octavo día post exposición, en pacientes inmunocompetentes, y bajo casos “especiales” (que el autor describe como: viajes, rendición de exámenes, evento social importante o dermatopatías crónicas) En pacientes inmunocomprometidos no existen estudios; pero la experiencia de expertos sugiere su uso en caso de no existir otra alternativa (ejemplo: ausencia de stock de IGVZ o consultas tardías) (2).

¿Qué estudios avalan uso de Aciclovir profiláctico en manejo de contactos?

La búsqueda no arroja estudios randomizados controlados (ERC) que avalen su uso profiláctico en contactos de varicela. 4 estudios prospectivos (5,6,7,8), controlados, pero no randomizados; evalúan la efectividad de Aciclovir 20 a 40 mg/kg/dia por 5 días, desde el noveno día post contacto varicela en niños susceptibles.
- Los resultados muestran que entre 0-27% del grupo que recibe Aciclovir profiláctico presentó la enfermedad clínica, versus un 77 a 100% de los tratados con placebo.
- Es interesante destacar que del grupo que recibió Aciclovir en forma profiláctica, y que no presentó la enfermedad clínica, se encontró un elevado porcentaje de seroconversión (IgM o IgG positiva para virus varicela zoster) a las tres semanas de finalizado el tratamiento (66 a un 89,5% en los distintos estudios).
- Los estudios destacan que aquellos niños que tuvieron la enfermedad clínica, habiendo recibido la profilaxis, la presentaron en forma más leve que sus pares tratados con placebo. El estudio no reporta medidas de efecto.

Estos estudios concluyen que Aciclovir profiláctico podría usarse como una alternativa para contactos menores de un año, que tienen contraindicación a la vacuna, y para aquellos contactos que consultan entre 5º y 9º día postexposición.
Es relevante destacar que existe preocupación por la eventual aparición de resistencia del virus varicela a Aciclovir si su uso se masifica como profilaxis, pero hay estudios que muestran que este aumento de resistencia no ocurriría (9).


RESUMEN
- IGVZ:
   - Reservada para pacientes de alto riesgo y con contraindicaciones formales para el uso de la vacuna

- Uso de Aciclovir profiláctico:
   - Estudios de regular calidad muestran menores tasas de enfermedad clínica e importante seroconversión con su uso.
   - Puede ser una alternativa en menores de un año, para quienes consultan en forma tardía, presenten factores de riesgo o se encuentren en situaciones especiales.


REFERENCIAS
1. Prevention of Varicella Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices CDC MMWR 2007 / Vol. 56 / No. RR-4
2. Varicela: Consultas frecuentes acerca de su tratamiento y el manejo de los contactos. Rev Chil Infect 2008; 25 (5): 390-394
3. Varicela: Indicaciones actuales de tratamiento y prevención. Rev Chil Infect 2004; 21 (Supl 1): S20-S23
4. Chickenpox. BMJ Clin Evid 2007;12:912
5. Aciclovir oral para profilaxis post exposición familiar a varicela Arch.argent.pediatr 2004; 102(1) / 13-17
6. Postexposure Prophylaxis of Varicella in Family Contact by Oral Acyclovir. Pediatrics 1993; 92; 219-222
7. Effect of oral acyclovir against primary and secondary viraemia in incubation period of varicella Archives of Disease in Childhood 1993;69:639-642
8. Oral acyclovir prophylaxis of varicella after intimate contact.PIDJ 1997; 16, 1162-5.
9. Acyclovir for treating varicella in otherwise healthy children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4.