¿ES POSIBLE PREDECIR QUE PACIENTES CON VARICELA SE COMPLICARÁN?


Autores:
Autor: Dra. Victoria Binda. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Medicina Familiar PUC.


INTRODUCCIÓN
La varicela es una enfermedad altamente contagiosa ocasionada por el virus varicela zoster, y que generalmente ocurre en la infancia. En Chile el 90% de los niños presenta anticuerpos antivaricela-zoster positivos a los 10años de edad (1).

Si bien la varicela es considerada una enfermedad benigna, sabemos que puede presentar complicaciones e incluso ocasionar la muerte. Las complicaciones de la varicela se presentan en uno de cada 20 a 26 infectados (2). En Chile 15 de cada 1000 casos requieren hospitalización, estimándose cerca de 700 casos al año (3).
En los niños la complicación más frecuente es la infección cutánea bacteriana; sin embargo la varicela también se complica con neumonías, deshidratación, ataxia cerebelar, encefalitis, Síndrome de Reye y varicela hemorrágica (4).
La letalidad de la varicela es mayor en niños menores de un año y en adultos. En Chile mueren entre 5 y 16 personas por año a causa de complicaciones derivadas de la varicela; en su gran mayoría niños sanos, dado que es en este segmento en el que se produce el mayor número de contagios.

Estudios nacionales estiman que Chile gasta alrededor de US$ 536.000 anuales por concepto de hospitalizaciones secundarias a varicelas infantiles complicadas (3). Esta cifra incluye sólo los costos directos de la hospitalización; por lo que se hace necesario sumar los costos indirectos derivados del ausentismo escolar, ausencia laboral de los padres, consultas médicas, traslados, medicamentos, etc. para estimar el gasto real que ésta implica.


¿ES POSIBLE PREDECIR QUE PACIENTES CON VARICELA SE COMPLICARÁN?

I. GRUPOS DE RIESGO:

Existen grupos de pacientes bien identificados que muestran mayor riesgo de desarrollar complicaciones de sus varicelas:

1. Recién nacidos (5,6):
- Si la infección materna ocurre periparto, o sea entre 5 días antes o 2 días post parto, es posible esperar una varicela neonatal. Ésta forma de presentación es especialmente grave, en cuanto no ha habido tiempo para permitir el traspaso de anticuerpos antivaricela de origen materno hacia el neonato; lo que explica su alta letalidad (30% sin tratamiento).

- Si la exposición se produce en forma postnatal, o sea 2 días luego del nacimiento, los riesgos son menores. En estos casos, las madres seropositivas (aproximadamente el 99% de los casos) han logrado traspasar anticuerpos a sus hijos; los cuales permanecen hasta los 25 días de vida aproximadamente (entre el día 14 y 72).
Es importante considerar que en el caso de los recién nacidos prematuros, menores de 28 semanas, sólo un 75% de éstos se encontrará protegido por los anticuerpos maternos.

2. Embarazadas (7):
- El riesgo de muerte a causa de varicela es 5 veces mayor en mujeres adultas embarazadas que en sus pares; en especial luego de las 20 semanas de gestación. Esto se explica dado que el embarazo es un estado en el cual se produce una disminución fisiológica de la inmunidad, y por lo tanto el riesgo de presentar una varicela grave es mayor.
Las complicaciones más frecuentes en este grupo incluyen la neumonía varicelatosa (3-16% casos), los partos prematuros, y los abortos espontáneos.

- Otra de las complicaciones graves de la varicela en el embarazo es el Síndrome de varicela congénita. Éste afecta al feto en gestación y su riesgo varía según su edad gestacional. Es especialmente grave en el período de organogénesis y sus secuelas se explican por el neurotropismo del virus varicela: cicatrices cutáneas, hipoplasia de extremidades, microcefalia, atrofia cortical, alteraciones oculares, etc.

3. Inmunocomprometidos(6):
En los pacientes con compromiso de la inmunidad celular, el período de incubación de la varicela es menor y el compromiso clínico más prolongado. Se incluyen en este grupo: pacientes con neoplasias, transplante de precursores hematopoyéticos y órganos sólidos, corticoterapia sistémica, uso de inmunosupresores, inmunodeficiencias congénitas y adquiridas. Las complicaciones en este grupo incluyen la varicela hemorrágica y la diseminación visceral.

4. Adolescentes y adultos(5):
Tanto la población adulta como la adolescente presentan un mayor riesgo de complicaciones y de hospitalización que los niños sanos. En este grupo se produce un compromiso muco-cutáneo más extenso y las neumonías varicelatosas son la complicación más frecuente; en especial entre la población afectada por una enfermedad pulmonar preexistente y entre los fumadores.

5. Otros factores de riesgo(6):
- Pacientes quemados
- Pacientes con desnutrición grave
- Patologías dermatológicas crónicas (dermatitis atópica, prúrigo crónico y psoriasis).
- Uso de saliciloterapia crónica
- Convalecencia de enfermedad grave
- Cirugía mayor reciente


II. FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR COMPLICACIONES POR VARICELA EN NIÑOS
Un estudio prospectivo Francés (8) de un año de duración, realizado el año 2003 (época prevacuna en ese país) evaluó las consultas por varicela en servicios de urgencia; y a través de un cuestionario de ingreso cuantificó las hospitalizaciones que generaba y la presencia de factores de riesgo de complicación de varicela.
405 niños fueron reclutados, con una edad promedio de 21 meses (2 meses a 15 años); y 159 de ellos fueron hospitalizados.
La complicación que se presentó con mayor frecuencia en este grupo fue la sobreinfección bacteriana. Los factores de riesgo asociados a hospitalización se resumen en la tabla 1.


Tabla 1:



No se encontró asociación entre la hospitalización y factores como:
- Edad menor 24 meses ( O.R = 1,6 IC 95% 1,0- 2,7)
- Sexo masculino ( O.R = 1,2 IC 95% 0,7-1,9)
- Estudios universitarios de la madre ( O.R = 0,7 IC 95% 0,6-1,9)
- Antecedentes médicos como: asma ( O.R = 0,7 IC 95% 0,2-1,7) y dermatitis atópica ( O.R = 0,8 IC 95% 0,4-1,5)
- Compromiso de las mucosas al momento del ingreso ( O.R = 1,0 IC 95% 0,6-1,7)


ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINES) Y VARICELA INFANTIL:
¿Existe evidencia que los vincule como factor de riesgo para una complicación?

Un estudio inglés (9) siguió por dos meses una cohorte de 140.111 pacientes que consultaron en atención primaria por varicela, entre los años 1994 y 2005. Se consideraron como casos aquellos que presentaron una complicación por infección cutánea o de partes blandas severa (celulitis, absceso, fasceítis o necrosis); y como controles aquellos que no presentaron la complicación. Se reclutaron 386 pacientes con complicaciones severas de piel o partes blandas (casos) y 2402 controles, quienes fueron pareados por edad y otras variables geográficas.
El estudio evaluó en ambos grupos la exposición a AINES o paracetamol durante el seguimiento; entre el día 3 y 30 desde la consulta inicial.
Los resultados mostraron:
- En el grupo de casos (varicelas complicadas): mayor uso de AINEs versus los controles no complicados (OR = 4,9 (IC 95% 2,1-11,4); de éstos un 85% correspondía a Ibuprofeno.
- No hubo diferencias significativas entre los grupos de casos y controles al evaluar la ingesta de Paracetamol (OR = 1,5 (IC 95% 1,0 – 2,2)

Un segundo estudio observacional realizado en Francia (10 encuestó a 159 niños con indicación de hospitalización por complicaciones de varicela (N=159). Se indagó en relación al uso de AINEs; y a la severidad de la complicación que motivaba su ingreso hospitalario. Los resultados mostraron :
- Mayor riesgo de hospitalización por infección cutánea severa, en niños con el antecedente de uso de AINEs previo al ingreso (OR 4,8 IC 95% 1,6- 14,4)
- Mayor riesgo de hospitalización por infección cutánea severa en niños, que al momento de consultar presentaban fiebre mayor a 38,5 C por más de tres días (OR = 8,1 IC 95% 2,3 -28,4)
Es importante destacar que estamos frente a un estudio prospectivo, pero que se presenta como de caso-control. Ésto sumado a su “n” pequeño e intervalos de confianza bastante amplios sólo permite sugerir una posible asociación entre el uso de AINEs en varicela y complicaciones, sin embargo no existe suficiente evidencia que permita establecer claramente una asociación causal.


RESUMEN Y DISCUSIÓN:
La varicela puede asociarse a complicaciones severas y muerte; incluso en niños sanos.
Existen grupos de personas que presentan mayor riesgo de presentar una complicación de su varicela.
En niños sanos la presencia de los siguientes factores se asocia a mayor probabilidad de hospitalización por varicela:
- Reciente infección en familiar (contacto intradomiciliario)
- Fiebre mayor o igual a 3 días
- Presencia de más de 100 vesículas al momento de la consulta
El uso de AINEs muestra cierta asociación con infección cutánea severa en niños con varicela; sin embargo la evidencia disponible no permite demostrar causalidad.


REFERENCIAS
1. Seroprevalencia de anticuerpos antivaricela zoster en población sana del área Norte de Santiago, 1996. Panamerican Ped Congress (Abstract). Santiago Chile; Abril 1998
2. Varicella: Complications and Costs. Pediatrics 1986;78;728-735
3. Complicaciones en niños con varicela en cuatro hospitales de Santiago- Chile: Espectro clínico y estimación de costos directos. Rev.Med. Chile 2001 v.129
4. Prevention of Varicella .Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices CDC MMWR 2007 / Vol. 56 / No. RR-4
5. Chickenpox .BMJ Clinical Evidence 2007;12:912
6. Varicela: Consultas frecuentes acerca de su tratamiento y el manejo de los contactos. Rev Chil Infect 2008; 25 (5): 390-39
7.Chickenpox in adults.Clinical mamagement. Journal of infection 2008, 57, 95-102
8.Epidemiology of hospital admissions for paediatric varicella infections: a one-year prospective survey in the pre-vaccine era. Epidemiol. Infect. 2007, 135; 131–138. 9. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and the risk of severe skin and soft tissue complications in patients with varicella orzoster disease. Br J Clin Pharmacol 2008; 65:2, 203–9
10. Bacterial Skin Infections in Children Hospitalized with Varicella: A Possible Negative Impact of Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs? Acta Derm Venereol 2008 (1) 26-30