¿ES EFECTIVA LA VACUNA ANTI VARICELA EN PREVENIR EL CONTAGIO?


Autores:
Autor: Dra. Victoria Binda. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Medicina Familiar PUC.


INTRODUCCIÓN
Como revisamos en el artículo anterior, la varicela puede presentar complicaciones e incluso ocasionar la muerte. Con el objetivo de disminuir el riesgo de infección, y sus potenciales consecuencias, se desarrolló hace años la vacuna antivaricela zoster; la cual ha demostrado efectividad en prevenir la enfermedad y la morbimortalidad asociada.(1)

En Chile no contamos con la vacuna antivaricela zoster integrada al Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI); de modo que la varicela sigue siendo una condición extendida en la población; y por lo tanto el manejo de su contactos una preocupación adicional.

En este artículo revisaremos las recomendaciones actuales en torno a la profilaxis de varicela en los contactos susceptibles; la evidencia que lo sustenta y las contraindicaciones formales para su uso.


RECOMENDACIONES ACTUALES
La recomendación del Center of Disease Control de USA (CDC) (2) es vacunar a TODOS los contactos susceptibles, que no presenten contraindicaciones formales para ésta, y hacerlo antes de los 5 días post contacto. En Chile se ha recomendado la vacunación en contactos, antes de 96 horas de exposición, dependiendo de los recursos con que cuente la familia (3)


EVIDENCIA EN RELACIÓN A PROFILAXIS DE CONTACTOS CON VACUNA
Una reciente revisión sistemática Cochrane(4) evaluó la efectividad del uso de vacuna en contactos intradomiciliarios de varicela.
No se encontraron estudios en adolescentes ni adultos.
Se encontraron tres estudios randomizados controlados (ERC) que incluyó a un total de 110 niños que habían recibido la vacunación antes del 5º día post exposición al contacto.
Los estudios encontrados fueron heterogéneos entre sí en relación al tipo vacuna utilizada y los outcomes estudiados, por lo que no incluyó metanálisis.
   - En el primer estudio (1997), ninguno de los 42 pacientes que recibió la vacuna presentó la enfermedad clínica versus un 100 % de aquellos que recibieron placebo.
   - El segundo estudio (1986) con un total de 26 pacientes, mostró que un 31% de los niños vacunados desarrolló la enfermedad clínica en comparación con un 94% del grupo que usó placebo. La enfermedad, en todos aquellos que recibieron la vacuna, fue leve (menos de 50 lesiones) versus en el grupo control en que todas fueron catalogadas como “enfermedad moderada”.
   - En el tercer estudio (2004), el 41% de los 42 pacientes vacunados presentó la enfermedad clínica versus un 45% del grupo placebo; diferencia que no es estadísticamente significativa. En este estudio destaca la baja tasa de contagio en los controles no vacunados, lo cual contrasta con lo reportado en estudios previos.
Del grupo vacunado que hizo la enfermedad clínica la mayoría presentó un cuadro leve, a diferencia del grupo control, en que la enfermedad en su mayoría fue moderada a severa. Los autores concluyen que quienes no recibieron la vacuna tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad moderada o severa (RR= 8; IC 95% 1.2 - 51.5)

Al sumar los 3 estudios se observa que del total de niños vacunados el 18% presentó una varicela clínica versus un 78% de os niños del grupo placebo.
Al realizar un análisis por subgrupos analizando por separado a quienes recibieron la vacuna entre el 3º y 5º día post exposición, se observa que:
   - en el primer estudio sólo un niño la recibió en ese período y no enfermó.
   - en el segundo estudio los 3 niños que recibieron la vacuna entre el tercer y quinto día enfermaron.
   - en el último grupo un 59% fue vacunado después de 72hrs; sin embargo los autores no presentan los datos por subgrupos, de modo que no es posible estimar la tasa de contagio en quienes fueron vacunados en este período.

Los autores concluyen que, pese a que existen pocos estudios y con un número de pacientes relativamente bajo, la evidencia disponible apoya el uso de la vacuna en los tres primeros días post exposición.
Los niños vacunados en estas condiciones, presentan un riesgo significativamente menor de presentar una varicela clínica, y en caso de presentarla un menor riesgo de desarrollar una enfermedad moderada a severa.

No se cuenta aun con estudios en adolescentes y adultos; población que presenta mayor cantidad de complicaciones y menores tasas de seroconversión con una dosis de vacuna (4).


¿CÓMO SE DEFINEN LOS CONTACTOS?
Los contactos son definidos como aquellos individuos con: (2)
   - exposición mayor a 15 minutos en la misma habitación del infectado, o más de 5 minutos de conversación cara a cara con éste.
   - Se considera contacto si la exposición ocurre desde 48h antes de la aparición del rash y hasta que todas las lesiones del caso índice estén en etapa de costra


CONTRAINDICACIONES DE LA VACUNA
Son contraindicaciones formales para la vacunación(2) :
• Alergia a algún componente vacuna
• Embarazo
• Menores de un año de vida
• Condiciones malignas: discrasias sanguíneas, leucemia, linfoma u otras neoplasias que afecten hueso o médula
• Inmunodeficiencia celular (VIH, hipogamaglobulinemia y otras)
• Historia familiar de primer grado de inmunodeficiencias congénitas o hereditarias
• Uso de drogas inmunosupresoras (incluyendo corticoides > 2m/kg/día o >20 mg/día por más de 2 semanas).


RESUMEN:
Las recomendaciones actuales sugieren la profilaxis de varicela para aquellos contactos susceptibles, antes de los 5 días post exposición al caso índice.
En el caso de niños la evidencia disponible sustenta esta recomendación antes de las 72 horas. No existen hasta la fecha estudios para población adulta o adolescente.
Cuando la enfermedad se presenta en paciente vacunados, los estudios muestran diferencias significativas en relación a su severidad, cuando la vacuna se recibe antes del tercer día post exposición.


REFERENCIAS
1. Varicella Prevention in the United States: A Review of Successes and Challenges. Pediatrics 2008;122;e744-e751
2. Prevention of Varicella Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices CDC MMWR 2007 / Vol. 56 / No. RR-4
3. Varicela: Consultas frecuentes acerca de su tratamiento y el manejo de los contactos. Rev Chil Infect 2008; 25 (5): 390-394
4. Vaccines for post-exposure prophylaxis against varicella (chickenpox) in children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3.