MANEJO DE LA PEDICULOSIS Parte II


Autor
Dra. Luz Eugenia Montero O. Docente Departamento de Medicina Familiar UC.


INTRODUCCIÓN
La Pediculosis es un problema muy antiguo y difícil de erradicar. En el artículo previo revisamos el ciclo biológico del Pediculus capitis, sus formas de contagio y aspectos generales de su tratamiento. En este artículo revisaremos los tratamientos farmacológicos específicos.


TRATAMIENTO

Aspectos Generales (1-3, 23)

Como vimos anteriormente para el tratamiento de existen diversos pediculicidas que se usan en forma tópica. La presentación en loción de un pediculicida es más efectiva que la de shampoo. Los huevos son más resistentes que el piojo adulto al efecto de los insecticidas, por lo que se recomienda siempre una segunda aplicación a los 7 días, para eliminar las formas juveniles del parasito, que se generan con posterioridad a la primera aplicación. Es útil para desprender las liendres de los pelos, enjuagar con una solución de acido acético, que se prepara con una cucharada sopera de vinagre por cada litro de agua o lavar con shampoo que contenga acido salicílico al 10% o acido glicólico al 10%, productos que también sueltan las liendres. A continuación se aconseja pasar un peine de dientes finos idealmente metálico y acanalado, con un espacio entre ellos menor a 0,5 mm.
Se recomienda sólo tratar a los miembros de la familia que están infestados.


TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

1. Piretrinas (1, 4-9)

Las piretrinas naturales y los derivados sintéticos piretroides son productos biodegradables, obtenidos a partir del piretro (extracto de plantas del genero Chrysanthemus).
Produce parálisis y muerte del piojo por alteración de los canales de sodio. Tiene un mínimo efecto ovicida, por lo que requiere dos aplicaciones. Dado su baja absorción percutánea, tiene escasos afectos adversos (irritación de la piel, rash, enrojecimiento). Estudios recientes demuestran disminución de su eficacia por la resistencia en aumento.

La Permetrina es un derivado sintético de piretroide, con mejor estabilidad a la exposición al calor y la luz que las piretrinas. La permetrina al 1% se sugiere como primera línea de tratamiento en EEUU. Eventos adversos ocurrirían a una frecuencia de 2,2 por cada 1000 tratamientos con permetrina, los más frecuentemente descrito son edema, eritema, hipoestesia y prurito. Puede usarse a partir de los 2 meses de edad.
Se aplica directamente en cuero cabelludo seco y se deja actuar durante un periodo mínimo de 6 horas, luego se enjuaga con agua corriente o se lava con shampoo, en ambas situaciones post enjuague debe usarse peine para extraer liendres. La actividad pediculicida dura de 10 a 14 días, lo que permitiría emplear una dosis única, sin embargo, la experiencia muestra mejores resultados luego de aplicar una segunda dosis, por lo que se recomienda repetirla después de 7 días del tratamiento inicial, especialmente en familias numerosas y en brotes.


2. Lindano (3,10-15)

Es un organoclorado, tiene propiedades neurotóxicas, y mata a los piojos por sobrestimulación del sistema nervioso del parásito. Puede producir efectos adversos importantes (convulsiones, cefaleas y parestesias), pero en general se dan en pacientes que han usado el producto inadecuadamente.
El gran riesgo de intoxicación por lindano es la ingestión accidental del fármaco, el que es blanco, liquido, no tienen olor ni sabor, y si se ingiere más de 5 cc al 1% puede causar depresión respiratoria y convulsiones en niños.
En Febrero del 2008 el MINSAL prohibió su uso en nuestro país, por su toxicidad, aunque en EEUU aún se utiliza, como 2º línea.
El Lindano esta contraindicado en pacientes con síndrome convulsivo no controlado, niños, embarazadas y mujeres amamantando.


3. Cotrimoxazol (3, 16)

Útil en casos de infestación masiva o de pediculosis resistente. Al ser ingerido por el piojo a través de la succión, actúa eliminando sus bacterias intestinales, esenciales para la síntesis de vitamina B y para metabolizar su alimento, por lo que el parasito muere. No tiene efecto ovicida.
Su dosis es de 5mg/k/día de TMP 2 veces al día (25 mg/k/día de SMT) (24) v.o. y se usa simultáneamente con el insecticida tópico, por 3 días y repetir a la semana.
El cotrimoxazol puede producir todas las reacciones adversas relacionadas con las sulfonamidas. No esta aprobado por la FDA como pediculicida.


4. Crotamitón (3)

El crotamitón como pediculicida es menos efectivo que las drogas anteriores y se usa en tratamientos de escabiosis.


5. Cuasia (17-18)
La cuasia amarga es un hidrocarburo soluble en alcohol y se extrae de un arbusto llamado cuasia de Surinam Estudios de susceptibilidad in vitro realizados en la Universidad de Valparaíso, usando solución alcohólica al 10% de cuasia, mostraron efectividad pediculicida de 55,7% y 100% a los 2 y 10 minutos de exposición. Comparado con alcohol (control) la mortalidad fue de 31 % de los insectos expuestos. En los mismos tiempos, se obtuvo 0% y 1% de mortalidad con gel de cuasia al 10%.


6. Malatión (19-20)

Es un organofosforado que mata a los piojos por inhibición de la colinesterasa. Es uno de los más rápido efecto pediculicida (mata cerca del 100% de los piojos a los 20 minutos de exposición), además tiene un efecto residual ovicida. Es útil en el tratamiento de pacientes tratados repetidas veces con otros pediculicidas. Tiene mínimos efectos adversos (irritación del cuero cabelludo y conjuntivitis).
Presenta una absorción transdérmica de 2 a 3%. Actualmente existe en Chile.


7. Ivermectina (22)

Es un antihelmíntico oral y tópico. Se ha usado en pediculosis en dosis única (200 microgramos/Kg.) obteniéndose una eficacia de 77%, por lo que para aumentar su rendimiento se recomienda 2 dosis. Esta contraindicada en menores de 5 años. También está disponible en nuestro país.




La Guía Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la pediculosis capitis en niños y adultos de la Universidad de Texas 2008 (22) sugiere el siguiente manejo según nivel de evidencia:

Nivel de Evidencia Bueno, Recomendación tipo B:
• 1% Permetrina al 1%: tratamiento de 1º línea.
• Piretrina 0.33% + piperonyl butoxido 4%
• Malation al 0.5%

Nivel de Evidencia: Bueno, Recomendación tipo C:
• Peinar el pelo mojado con peine de dientes finos.
• Ivermectina 200 mg vo y repetir a las 2 sems.

Nivel de Evidencia Regular, Recomendación tipo C:
• Combination de permetrina 1% y Cotrimoxazol 5 mg/kg/d TMP en dos dosis x 3 días (día 1 y día 10). Para casos resistentes.
• Lindano shampoo 1%, para aquellos pacientes que no responden a los otros productos.

Nivel de Evidencia Bueno, Recomendación tipo B:
• En caso de embarazo se puede usar permetrina, piretrina o malatión (consideradas como drogas con nivel de riesgo tipo B).


En Resumen

Existen múltiples alternativas de tratamiento siendo la Permetrina al 1% en loción el tratamiento recomendado de primera línea. Es muy importante el manejo de fomites y la erradicación de liendres. Dada la alta tasa se reinfestación hay que mantener una vigilancia permanente especialmente en los grupos de mayor riesgo como niños y pacientes institucionalizados.


REFERENCIAS
1. Guía Clínica de Sarna y Pediculosis 2007. MINSAL. http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/5d26b93e3caca628e04001011e0104c7.pdf
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