Disfunción eréctil: alternativas de tratamiento en atención primaria


Autor: Dr. Luis Ramírez S. Residente Medicina Familiar del Adulto UC.
Editora: Dra. Javiera Léniz. Docente Medicina Familiar del Adulto UC.


INTRODUCCIÓN
La disfunción eréctil (DE), definida como la incapacidad de un hombre de lograr y/o mantener una erección peneana de duración y rigidez suficiente para una relación satisfactoria y completa (1), es una condición prevalente en la población general (52% para DE en cualquier grado), en especial sobre los 40 años. Entre esta edad y la octava década, la probabilidad de DE completa se triplica de 5.1% a 15% (2).

Hoy se atribuye un 80% a causas de origen orgánico: vascular, neurológico, hormonal y por fármacos / drogas (incluidos OH y tabaco), mientras que el 20% restante correspondería a causas psicógenas (depresión, trastornos ansiosos) (3). Esta relación, sin embargo, es inversa bajo los 40 años, grupo en que existe un predominio importante de los condicionantes psicosociales (83% vs. 17%) (4). Algunos de los fármacos implicados en DE se enuncian en la tabla 1.

Tabla 1: Fármacos Asociados a DE




Alternativas Terapéuticas
Entendiendo que la disfunción eréctil es por definición un problema relacional, vale decir, que afecta de modo importante la dinámica de la pareja (o cuya causa pudiese también provenir de ahí), es fundamental contar con una buena anamnesis: preguntar por dificultades en la relación, historia sexual previa, antecedentes de trastornos en la esfera anímica, estresores ambientales, etc. Del mismo modo, hacer una buena historia de los elementos que orientan a organicidad o que son consecuencia de ello.

Desde los años ’70 ha existido un progreso importante de los métodos terapéuticos, desde la terapia psicosexual, pasando por los dispositivos de vacío, anillos constrictores, hasta la revolución de la terapia oral, a partir de fines de los ’90 (5).

La primera línea de tratamiento, que los médicos de atención primaria debemos conocer, comprende la utilización por vía oral de los inhibidores de fosfodiesterasa 5 (iPDE-5). Estos deben ser usados bajo adecuada estimulación física y psicológica. Sus propiedades específicas se mencionan en la tabla 2.

Tabla 2. Características Farmacológicas de los iPDE-5 (6-8).



En el caso de Diabetes Mellitus, existe evidencia suficiente de que los iPDE-5 mejoran la función eréctil en pacientes portadores de esta condición (9).

Respecto de pacientes cardiópatas, su administración puede verse asociada a mayor riesgo cardiovascular debido a la mayor demanda de oxígeno por el miocardio en cada relación sexual, y al efecto hipotensor del sildenafil, que se potenciaría con el efecto vasodilatador de los nitritos, en caso del uso simultáneo de ambas drogas. Por tanto, existiría contraindicación absoluta en personas usuarias de nitritos, mientras que no la hay en pacientes coronarios estables, a pesar de la recomendación de evaluación por especialista, antes de comenzar tratamiento con este tipo de medicamentos (10).

Otras alternativas orales son:
- La apomorfina (agonista no selectivo de receptor de dopamina D1/D2), de uso sublingual, con eficacia significativamente menor que iPDE-5, aunque sin el reparo de su uso concomitante con nitritos, por su acción central (11).
- La hormonoterapia de reemplazo con testosterona (en el caso de hombres con niveles de testosterona libre disminuidos, como en hipogonadismo) (12).
- La fitoterapia (Korean Red Ginseng), aunque con poca o débil evidencia disponible.

Finalmente, y dado que diversos factores psicológicos estarían involucrados en un importante número de hombres con DE, existe alguna evidencia acerca de la efectividad de intervenciones psicosociales, estandarizadas, para el tratamiento de estos pacientes, comparado con otros métodos (13).


Conclusiones
La DE tiene múltiples etiologías: si bien hoy se reconoce que después de la quinta década la causa orgánica explicaría la mayoría de los casos, el componente psicosocial es transversal a todos ellos.
Existen diversas alternativas de tratamiento, y su elección va a depender de cada paciente individual, según la etiología particular involucrada. Esta decisión debiese acordarse idealmente entre el paciente y la pareja.
El uso de iPDE-5, y especialmente el sildenafil, ha demostrado buenos resultados generales, con un buen margen de seguridad, salvo las contraindicaciones específicas mencionadas antes.


BIBLIOGRAFÍA
(1) NIH Consensus Development Panel on Impotence. NIH Consensus Conference: impotence: JAMA 1993;270:83-90.
(2) Althof SE, Seftel AD. The evaluation and management of erectile dysfunction. Psychiatr Clin North Am 1995;18:171-92.
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(4) Caskurlu T, Tasci AI, The etiology of erectile dysfunction and contributing factors in different age groups in Turkey, International Journal of Urology, Volume 11, Number 7, July 2004 , pp. 525-529.
(5) Velasco A, Disfunciones Sexuales, Manual de Urología Esencial 2002, Departamento de Urología, Pontificia Universidad Católica de Chile. Editor Dr. Carlos Martínez S.
(6) Goldstein I, Lue TF & Cols. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction: Sildenafil Study Group. N Engl J Med 1998;338:1397-404.
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(8) Keating GM, Scott LJ. Vardenafil: a review of its use in erectile dysfunction. Drugs 2003;63:2673-2703.
(9) Vardi M, Nini A. Phospphodiesterase inhibitors for erectile dysfuncion in patientes with diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD002187. DOI:10.1002/14651858.CD002187.pub3.
(10) Carlos Akel A, Hernán Prat M, César Carranza V, Hernán Chamorro B, Hernán, Zárate M, Héctor López B, Mario Hassi T, Alejandro Forero A, René Asenjo G, Manuel Pinto S y Patricio Marró F. Sociedad Médica de Santiago, 2005.
(11) E. Wespes et al. Guidelines on Erectile Dysfunction, European Association of Urology, UPDATE MARCH 2005.
(12) Jain P, Rademarker AW, McVary KT. Testosterona supplementation for erectile dysfunction: results of a meta-analisis. J Urol 2000;164:371-5.
(13) Melnik T, Soares B, Nasello AG. Psychosocial interventions for erectile dysfunction. Cochrane Database of Systematics Review 2007 Isue 3. Art. No.: CD004825. DOI: 0.1002/14651858. CD004825.pub2