¿CUÁNDO DEBO TRATAR A UN NIÑO CON FIMOSIS?


Autor: Dra. Consuelo Aránguiz G. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Departamento Medicina Familiar PUC.


INTRODUCCIÓN
Las alternativas disponibles para el tratamiento de la fimosis son la circuncisión, la plastía prepucial y los tratamientos médicos como el uso de corticoides tópicos sobre el anillo prepucial.(1) En general se acepta que la única indicación absoluta de circuncisión es la balanitis xerótica, sin embargo, incluso ésta podría ser tratada inicialmente con corticoides locales pues existe un porcentaje pequeño de pacientes que responden al tratamiento corticoidal(18%). (2)


NOVEDADES EN TERAPIA ESTEROIDAL TÓPICA:
A continuación se presenta la evidencia encontrada en relación al uso de corticoides tópicos para el tratamiento de fimosis fisiológica:

No se encontraron revisiones sistemáticas sobre el tema.
La búsqueda arrojó 25 ensayos clínicos, de los cuales 16 eran series abiertas no controladas.

  • Sólo 9 de los ensayos eran estudios clínicos randomizados controlados (ECR) con placebo, sin embargo la calidad era heterogénea y los resultados también eran medidos de forma heterogénea.
  • La mayoría de estos estudios incluía niños entre 3 y 15 años de edad, aunque dos de ellos incluían también niños de 1 y 2 años de edad.
Las tablas 1 y 2 resumen los estudios publicados hasta la fecha.







1. ¿Qué corticoides utilizar? ¿A qué concentración?
La efectividad del tratamiento esteroidal tópico en fimosis ya está bastante estudiado.
Los corticoides utilizados en los distintos estudios son: Betametasona 0.05%, 0.1% y 0.2%; Clobetasol 0.05%; Mometasona 0.1%; Hidrocortisona 0.1%.
  • Todos muestran ser más efectivos que placebo, con tasas de curación entre 65 y 95% (ver tabla 1)
  • El único estudio que compara dos corticoides (clobetasol v/s betametasona) no muestra diferencias significativas.3
  • Un estudio no randomizado que compara betametasona en distintas concentraciones: 0.12%, 0.05% y 0.025%; muestra diferencias significativas en las respuestas (96.8%, 82.8%, y 55.6% respectivamente; p =0.0001).4

2. ¿Con qué periodicidad?
La mayoría de los estudios usa el régimen de 2 veces al día.
  • No hay estudios que comparen uso de corticoides tópicos 1vez al día v/s 2 veces al día.

3. ¿Se justifica indicar retracción suave del prepucio?
En gran parte de los estudios se agrega como indicación la “retracción suave del prepucio” a partir de la segunda semana de tratamiento tópico; ya sea placebo o corticoides.
  • Un ensayo clínico coreano de 68 niños, entre 18 días y 12 meses de edad, que fueron randomizados a placebo o hidrocortisona butirato 0,1%, analiza de forma retrospectiva esta variable. El estudio compara los resultados obtenidos en aquellos niños cuyos padres no quisieron realizar manipulación del prepucio por motivos culturales versus en grupo sometido a la retracción prepucial tal como fue indicada.
En este estudio el grupo de niños tratados que recibió la retracción mostró un 96,1% de respuesta v/s 29,6% en el grupo que no la utilizó (p < 0,05).5

4. ¿Por cuánto tiempo tratamos?
La mayoría de trabajos muestran tratamientos de 4 semanas; y se prolongan a 8 semanas si no hay respuesta completa.
  • Un ECR 6 comparó la respuesta a tratamiento en un grupo tratado por 4 semanas v/s a otro por 8 semanas. El grupo tratado por 4 semanas tuvo menor tasa de respuesta al término del tratamiento (43,5% v/s 66%) y a los 6 meses de seguimiento (37,4% v/s 54,9%). El estudio no menciona si estas diferencias fueron estadísticamente significativas.
  • El mismo ERC mostró que el grupo tratado por 4 semanas tuvo mayor numero de recaídas que el de 8 semanas (37,6% v/s 22,66%)
5. ¿Qué otros factores influyen en el resultado del tratamiento?
Uno de los factores más importantes para estimar la respuesta que se va a conseguir usando corticoides tópicos es el grado de fimosis inicial.
  • El elemento más importante para definir el grado de fimosis es si hay o no exposición del meato urinario. La exposición del meato urinario antes de iniciar tratamiento aumenta 4 veces la posibilidad de respuesta completa (OR 4,19).

    Otro factor importante es la historia de balanitis previas.
  • Este antecedente aumentaría el riesgo de fracaso del tratamiento (OR 2.18)
  • El estudio usado de referencia no menciona los intervalos de confianza obtenidos para este OR 6

CONCLUSIONES
El uso de corticoides en niños con fimosis permite lograr la resolución de la fimosis hasta en 95% de los casos, si ésta no ha resuelto espontáneamente antes de los 3 años.
Factores que pueden incidir en la respuesta son el antecedente de balanitis previas y la exposición del meato urinario al inicio del tratamiento.

No hay estudios que muestren la superioridad de un corticoide sobre otro. La evidencia disponible sólo compara Clobetasol con Betametasona sin mostrar diferencias significativas entre ambos.

La concentración a usar tampoco ha sido estudiada con ensayos randomizados, sin embargo, la evidencia disponible muestra que el uso de corticoides en concentraciones muy bajas (betametasona 0,025%) tendrían una menor efectividad.

La posología usada en la mayoría de los estudios es de 2 veces al día asociado, y la escasa evidencia disponible apoya la indicación de retracciones suaves del prepucio a partir de la segunda semana de tratamiento.

La duración del tratamiento aun es un tema controversial. Existe evidencia suficiente como para sugerir que el tratamiento pudiera ser por al menos 4 semanas y extenderse en caso de no haber respuesta; sin embargo un nuevo estudio sugiere algo distinto. Hasta la fecha contamos con un único estudio que apoya indicar el tratamiento por 8 semanas desde un comienzo, lo que aumentaría la tasa de respuesta y disminuiría las recaídas. Pese a que es un estudio de buena calidad metodológica y con resultados bastante atractivos, es una experiencia única y que no se reporta si las diferencias encontradas fueron significativas o no. Ésto debiera hacer mirar con cautela su aplicabilidad, y permanecer alerta a nuevas publicaciones.


BIBLIOGRAFÍA
1. Breaud J, Guys JM. Phimosis: medical treatment or circumcision? Arch Pediatr. 2005 Sep;12(9):1424-32.
2. Kiss A, Csontai A, Pirot L. The response of clinical balanitis xerótica obliterans to the application of topical steroid-based creams. J Urol 2001. (165)
3. Yang SS, Tsai YC, Wu CC, Liu SP. Highly potent and moderately potent topical steroids are effective in treating phimosis: a prospective randomized study. J Urol. 2005 Apr;173(4):1361-3.
4. Lee KS, Koizumi T, Nakatsuji H, Kojima K Treatment of phimosis with betamethasone ointment in children. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2001 Sep;92(6):619.
5. Lee JW, Cho SJ, Park EA, Lee SJ. Topical hydrocortisone and physiotherapy for nonretractile physiologic phimosis in infants. Pediatr Nephrol. 2006 Aug;21(8):1127-30
6. Garcia de Freitas R, Dantas Y, Demarcho G. Topical treatment for phimosis: time span and other factors behind treatment effectiveness. J pediat urol 2006; (2):380-5