¿CUÁNDO DEBO TRATAR A UN NIÑO CON FIMOSIS?


Autor: Dra. Consuelo Aránguiz G. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Departamento Medicina Familiar PUC.


INTRODUCCIÓN
La fimosis es una estrechez del prepucio que impide su retracción y con ésto la exposición del glande. Se clasifica en fisiológica y patológica (1,2)

La fimosis fisiológica se presenta en casi el 100% de los recién nacidos. Se caracteriza por un prepucio de piel sana y redundante; que al retraerse permite visualizar la mucosa prepucial, e incluso en ocasiones, parte del glande.
En el 90% de los casos la fimosis fisiológica se resuelve en forma espontánea durante los primeros tres años de vida. A los 14 años el 1% de los adolescentes aun la presenta (3).
La resolución de este tipo de fimosis responde a la separación espontánea de la mucosa balanoprepucial en dos planos; lo que se genera gracias al crecimiento peneano, desarrollo del glande, manipulación por parte del niño, inicio de erecciones y la retracción cuidadosa para el aseo. (2)

La fimosis patológica, o adquirida, se genera en forma secundaria a la cicatrización del prepucio; ya sea por una tracción brusca (microtraumas a nivel del anillo prepucial), infecciones balanoprepuciales a repetición o balanitis xeróticas (2)

Entre las etiologías más relevantes destaca la balanitis xerótica, también llamada Líquen atrófico del prepucio. Ésta se caracteriza por una dermatitis prepucial crónica, que puede llegar a comprometer el glande en un 32% de los casos; y en un 4 a 18% alcanzar incluso el meato uretral. Su incidencia es de 0,4 /1000 niños por año.
La balanitis xerótica se presenta en escolares entre 9 y 13 años con prepucio previamente retráctil. Puede acompañarse, según las estructuras que comprometa, de disuria y hematuria. Al examen físico se caracteriza por un anillo prepucial fibrótico blanquecino y brillante, semejante a la porcelana (4,5). Su diferenciación clínica con la fimosis fisiológica es clave, por cuanto requiere cirugía para su resolución.


INDICACIONES ACTUALES PARA EL TRATAMIENTO DE FIMOSIS

Frente al hecho que la mayoría de las fimosis se resuelven en forma espontánea cabe preguntarse; ¿cuáles son las indicaciones de tratamiento? y ¿a qué edad debiera considerarse tratar una fimosis fisiológica?

1. INDICACIONES DE TRATAMIENTO:

a. GUÍAS Y RECOMENDACIÓN DE EXPERTOS:

Las revisiones y guías publicadas (1, 2, 6, 7, 8) concuerdan el tratar en forma quirúrgica todas las balanitis xeróticas, dado las características ya discutidas.
Para el caso de las fimosis fisiológicas, y las de aquellas patológicas que no corresponden a balanitis xeróticas, se sugiere tratar a los niños en caso de:
- infecciones urinarias recurrentes
- asociación con balanitis recurrentes
Es relevante destacar que las guías precisan que la balonización del prepucio durante la micción (micción “en globito”) NO sería indicación de tratamiento, pues no aumenta la presión en el sistema urinario (9)


b. ¿QUÉ EVIDENCIA RESPALDA ESTAS INDICACIONES DE TRATAMIENTO?

Se realizó una búsqueda en medline, Cochrane library, Tripdatabse y referencias de otros artículos.


- Fimosis e ITU ¿por qué tratar?

La mayor parte de los estudios encontrados al respecto compara la relación entre las infecciones urinarias (ITU) pesquisadas en niños circuncidados durante el periodo neonatal, versus las ocurridas en pacientes no circuncidados. Esto implica que las circuncisiones no respondían necesariamente a indicaciones médicas, sino que se incluía a niños circuncidados por motivos culturales y que presentaban genitales sanos.
Una revisión sistemática con metanálisis del año 2005 (10), que incluyó estudios observacionales (7 caso control, 4 cohorte) y un ensayo clínico randomizado (ECR), muestra que el riesgo de ITU en niños y adultos circuncidados versus no circuncidados, es de 0.13 (OR 0,13; IC 95% 0.07-0.23).

Pese a que los resultados son significativos a favor de la circuncisión, esta información no es suficiente para plantear una recomendación global “preventiva”. Para poder llegar a este tipo de conclusión sería necesario realizar un análisis por subgrupos de modo de diferenciar que pacientes se beneficiarían de este procedimiento y cuáles no (ejm. antecedentes previos de ITU); y por otro lado contrastar esta información con los datos sobre el riesgo de este procedimiento, de modo de decidir si el beneficio de la intervención supera sus costos y riesgos.
En el mismo artículo (10) se realiza un análisis de costo/ beneficio según los datos de prevalencia de ITU en la población infantil y diferenciándolos según su riesgo basal. Se incluye además las tasas de complicación de la circuncisión.
Así, entonces, asumiendo una tasa de complicación de la circuncisión de un 2% (11); un OR de 0,13; y un riesgo de infección urinaria en población infantil de 1%(12); las complicaciones de la circuncisión (20/ 1000 niños) excederían las infecciones urinarias prevenidas (calculado en 9/ 1000 niños); lo que desestimaría su indicación en población pediátrica general.
Al repetir el análisis anterior, esta vez aumentando el riesgo basal de ITU, ya sea por el antecedente de un cuadro previo (riesgo recurrencia: 10% (12,13)) o un alto grado de reflujo vesicouretral (riesgo de 30%(13,14)) los resultados cambian. En estos casos las las infecciones urinarias prevenidas calculadas son 87/ 1000 niños para el caso de antecedentes de ITU previa, y 262/ 1000 niños para niños con alto grado de reflujo. En ambos casos, los beneficios de la intervención superan las complicaciones de la circuncisión, lo que justificaría su uso.

Sólo existe un estudio publicado (n: 76 pacientes) que compara la efectividad del tratamiento médico de la fimosis fisiológica en disminuir las infecciones urinarias recurrentes, en niños nacidos de término y con el antecedente de un episodio previo de ITU (15). Los resultados muestran que aquellos niños que logran tener un prepucio retráctil a los dos meses de tratamiento presentan una menor tasa de recurrencia de infecciones urinarias que aquellos que se mantienen con fimosis (7,1% v/s 29%; p < 0,05). Este estudio nos permite plantear que es la fimosis, más que la no circuncisión, la que se asocia a ITU.
Asumiendo que se cuenta con un único estudio, el tratamiento médico de la fimosis sería una alternativa de intervención que permitiría disminuir el riesgo de recurrencia de ITU, en niños nacidos de término y con alto riesgo de recurrencia.


- Fimosis y balanitis recurrentes ¿Por qué tratar?
La indicación de tratar las fimosis, en el caso de balanitis recurrentes, responde a que esta condición se asocia teóricamente a un aseo más dificultoso y por tanto menos prolijo de la zona genital. Ésto generaría balanitis secundarias recurrentes, las que a su vez pueden ser causa de cicatrices y fimosis secundaria.

Dos estudios observacionales han evaluado la asociación entre circuncisión y balanitis. No se encontraron estudios que evaluaran los episodios de balanitis comparando niños con fimosis v/s niños sin fimosis, de modo que los resultados de estos estudios deben ser analizados bajo esa consideración.
El primer estudio, de corte retrospectivo, evaluó 545 niños entre 4 meses y 12 años de edad (16). Se investigó si fueron circuncidados en su etapa neonatal; y a través de encuestas a sus padres se indagó en relación a antecedentes de balanitis y otras infecciones. El estudio mostró que los niños circuncidados tenían menor riesgo de balanitis (6% v/s 3%, estadísticamente significativo) que aquellos que conservaban su prepucio.
El segundo estudio, esta vez de corte prospectivo, siguió a 468 niños menores de 3 años que fueron examinados en atención primaria (17). En este estudio el grupo de niños circuncidados presentó más episodios de balanitis que el grupo no circuncidado (15,5% v/s 6%), lo que se contrapone a los resultados del estudio anterior.

2. EDAD DE TRATAMIENTO:
a. GUÍAS Y RECOMENDACIÓN DE EXPERTOS:

En relación a la edad en la cual las fimosis fisiológicas no asociadas a otra patología debieran recibir tratamiento, sólo se pronuncia una revisión francesa (2). Ésta sugiere iniciar tratamiento médico con esteroides tópicos a partir de los 6 años de edad; reservando el tratamiento quirúrgico sólo en casos en que éste fracase.

En Chile, la Dra. Paulina Baquedano, uróloga infantil de la Pontificia Universidad Católica, recomienda tratar a los niños con fimosis fisiológica si ésta no se ha resuelto en forma espontánea 1 a 2 años después de dejar los pañales; es decir alrededor de los 4 años.
Según su experiencia la probabilidad que ésto ocurra después de esta edad es bajísima, lo que justifica su accionar. (18)
El Dr. Patricio Varela, cirujano infantil del Hospital Luis Calvo Mackenna, consultado por la revista chilena de pediatría en el año 2001, refiere que debiesen ser tratados los niños sobre los 3-4 años (19)


b. ¿QUÉ EVIDENCIA RESPALDA ESTABLECER UNA EDAD DE TRATAMIENTO?

Se realizó una búsqueda en medline, Cochrane library, Tripdatabse y referencias de otros artículos.

Estudios transversales a muestran que la prevalencia de fimosis va disminuyendo conforme los niños avanzan en edad (3, 20, 21). La resolución espontánea ocurre en el 80 a 90% de los niños en los tres primeros años de vida; con posterioridad a esto la resolución se hace menos probable, sin embargo un 20% de los niños que aun queda con fimosis resuelve su problema en los 3 años siguientes.
A los 17 años el 99,2% de los hombres presenta un prepucio retráctil. Esto da cuenta que el pronóstico de esta condición es bastante favorable, y que pese a que en los primeros años de vida se concentra el número de pacientes que resuelven su fimosis, la gran mayoría de ello lo hará en algún momento de su vida. Pese a esto, algunas revisiones dan cuenta de erecciones dolorosas en adolescentes con fimosis persistente, e incluso episodios de parafimosis. Esto sería para algunos autores justificación suficiente para intentar tratamientos antes de la adolescencia (1).

En resumen:
La fimosis es por lo general una condición fisiológica que resuelve espontáneamente.

Existe evidencia de moderada calidad que la circuncisión “preventiva” disminuye el riesgo de ITU, sin embargo su indicación debe realizarse sólo en aquellos niños en los cuales el riesgo de presentar una infección de este tipo sea lo suficientemente alto, como para asumir que los beneficios del tratamiento superarán sus costos y riesgos.
La evidencia en torno a circuncisión no analiza por separado a aquellos niños intervenidos por fimosis de los abordados por otra causa, de modo que la magnitud de efecto descrita podría modificarse si se considera exclusivamente este grupo al momento de analizar los datos. Esta información se condice con los resultados sobre tratamiento médico de la fimosis, que sugieren que su tratamiento permitiría disminuir el riesgo ITU en niños con alto riesgo de recurrencia.

El antecedente de balanitis recurrente se asocia teóricamente a fimosis secundaria, lo que perpetuaría el cuadro; de modo que los expertos también recomiendan tratar las fimosis en estos casos. La evidencia disponible es contradictoria en relación a la efectividad de la circuncisión, en niños con y sin fimosis, en disminuir el riesgo de balanitis.

No está claro cuando debe tratarse un niño con fimosis fisiológica sin otros antecedentes asociados. Los expertos chilenos coinciden en que la edad para iniciar tratamiento debiese ser alrededor de los 4 años, sin embargo este aspecto aun es motivo de discusión.


BIBLIOGRAFÍA
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2. Breaud J, Guys JM. Phimosis: medical treatment or circumcision? Arch Pediatr. 2005 Sep;12(9):1424-32
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11. Williams N, Kapila L. Complications of circumcision. Br J Surg 1993;80:1231–6.
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13. Hellstrom A, Hanson E, Hansson S. Association between urinary symptoms at 7 years old and previous urinary tract infection. Arch Dis Child 1991;66:232–4.
14. Panaretto KS, Craig JC, Knight JF, et al. Risk factors for recurrent urinary tract infection in preschool children. J Paediatr Child Health 1999;35:454–9.
15. Won Lee J, Jin So S, Ae Park E, Joo Lee S. Topical hydrocortisone and physiotherapy for nonretractile physiologic phimosis in infants. Pediatr Nephrol. 2006 Aug;21(8):1127-30
16. Herzog LW, Alvarez SR. The frequency of foreskin problems in uncircumcised children. Am J Dis Child. 1986 Mar;140(3):254-6
17. Van Howe RS. Variability in penile appearance and penile findings: a prospective study. Br J Urol. 1997 Nov;80(5):776-82
18. Baquedano P. Anomalías del prepucio y del pene: Malformaciones corregibles. Pediatria al dia 2002;18(1):39-40.
19. Varela P ¿Cuál debe ser el manejo del niño con estrechez prepucial? Rev. chil pediatr 20001; 72 (4)
20. Gairdner D. The fate of the foreskin. Brit J Med 1949;2:1433
21. Shankar KR, Rickwood AMR. The incidence of phimosis in boys. BJU int 1999;84:101-2.