Síndrome de piernas inquietas II


Autor:
Javiera Léniz M. Docente Departamento Medicina Familiar UC.


Introducción
El Síndrome de piernas inquietas (SPI) fue descrito por primera vez en el año 1672 por Sir Thomas Willis (1). Corresponde a un trastorno del movimiento caracterizado por la presencia de sensaciones desagradables localizadas en extremidades inferiores que llevan a la imperiosa necesidad de moverlas (2). Esta sensación empeora con el reposo e interfiere con el sueño (3).
El diagnóstico de esta patología, como fue discutido en el artículo anterior, es principalmente clínico, basado en criterios diagnósticos definidos por la International Restless Legs Syndrome Study Group (2).
Este síndrome, afecta importantemente la calidad de vida de los enfermos, se asocia a alteraciones de la calidad del sueño y síntomas depresivos (4), por lo que hace importante tratarlo y así evitar sus complicaciones y consecuencias.


Tratamiento
No todos los pacientes se ven igualmente afectados, por lo que el tratamiento debe ser individualizado. En aquellos pacientes con síntomas leves que no ven afectada su calidad de vida, pueden ser suficientes las medidas no farmacológicas (5,6).
Los aspectos a considerar para la elección del tratamiento son los siguientes (5):
• La edad del paciente: evitar uso de benzodiazepinas en adultos mayores.
• Severidad de los síntomas: pacientes con síntomas severos se benefician de combinación de medicamentos.
• Frecuencia o regularidad de los síntomas
• Presencia de embarazo o comorbilidad
• Falla renal: las dosis deben ajustarse según clearence.

Tratamiento no farmacológico:

1. Acupuntura: una revisión sistemática publicada este año por la Cochrane, concluye que la acupuntura por si sola no reduce significativamente las molestias del SPI. Sin embargo, al utilizarla junto con medicamentos, es más efectiva en reducir la frecuencia e intensidad de las molestias que medicamentos solos (7).
2. Compresión neumática: un estudio doble ciego randomizado (RCT) publicado en Noviembre de este año, comparó el uso de compresión neumática por mínimo una hora diaria versus placebo (compresión simulada) para el tratamiento del SPI. La compresión neumática reduce significativamente los síntomas, mejora la calidad de vida, la calidad del sueño y disminuye la fatiga en estos pacientes (8).
3. Ejercicio: un estudio controlado realizado en Pensilvania, con un N de 41 pacientes, evidencia una reducción significativa de las molestias de pacientes con SPI que realizaron un programa de ejercicios aeróbicos de 3 días a la semana, en comparación con aquellos pacientes controles que no realizaron actividad física (9).
4. Cambios dietéticos: algunos autores sugieren la suspensión de cafeína, tabaco y alcohol, junto con algunos fármacos que pudiesen agravar los síntomas de pacientes con SPI, sin embargo no existe evidencia en la literatura con respecto a la efectividad de estas medidas (6).

Tratamiento Farmacológico:

A continuación se mencionan las distintas familias de medicamentos y su efectividad en el SPI:

1. Agentes dopaminergicos: son en general los medicamentos de primera línea para el tratamiento del SPI. Se pueden usar precursores dopaminergicos como la levodopa, o agonistas dopaminergicos como el pergolide, pramipexol o ropinirol.
Un RCT de 81 pacientes comparó la efectividad de 100 a 200 mg de L-dopa para el tratamiento de pacientes con SPI. La L-dopa demostró ser más efectiva que placebo a las 4 semanas de tratamiento (10). Dentro de los efectos adversos de la L-dopa se describe somnolencia, insomnio y síntomas gastrointestinales (5).
En un RCT publicado recientemente se comparó el uso de pramipexole de 0.25mg a 0.75mg versus placebo. A las doce semanas de tratamiento, los pacientes tratados con pramipexole presentaron una reducción sintomática significativamente mayor que aquellos con placebo (11). Otros RCT han demostrado la efectividad del pramipexole versus placebo en la reducción de síntomas (12,13,14,15). El pramipexole tiene el beneficio de ser efectivo desde la primera noche de uso (16). Los efectos adversos más frecuentemente reportados fueron nauseas y somnolencia.
Un RCT multicentrico de 202 pacientes comparó la efectividad del uso de ropinirol versus placebo en pacientes con SPI (17), mostrando una mejoría sintomática en el grupo tratamiento estadísticamente significativa (HR 0.4 IC95% 0.21-0.77). Los efectos adversos más frecuentemente reportados fueron nauseas, cefalea, fatiga y mareos. Otros 4 RCT publicados muestras similares resultados (18,19,20,21).
2. Opioides: se describe el uso de opioides como la codeína, oxicodona y tramadol, para el tratamiento de los pacientes con SPI (5), sin embargo, solo existe un estudio RCT con 11 pacientes en que se comparó el uso de 15mg promedio de oxicodona versus placebo, en que la oxicodona demostró ser más efectiva que placebo (22).
3. Benzodiazepinas: con respecto a las benzodiazepinas, el uso de 1 mg de clonazepam es más efectivo que placebo en el control de síntomas de pacientes con SPI (23), sin embargo, el estudio también fue realizado con un N muy pequeño (16 pacientes).
4. Anticonvulsivantes: Un RCT que comparó el uso de carbamazepina versus placebo en pacientes con SPI evidencia que luego de 5 semanas de tratamiento, los pacientes con carbamazepina disminuyeron significativamente más sus síntomas comparados con los pacientes que usaron placebo (24).
La gabapentina también ha demostrado ser efectiva en comparación con placebo en un RCT. Sin embargo, el estudio se realizó con un N de 22 pacientes (25).
5. Hierro: Un RCT del año 2000, comparó el uso de sulfato ferroso 325mg dos veces al día versus placebo en pacientes con diagnóstico de SPI no necesariamente anémicos. Después de doce semanas de tratamiento, no hubo diferencias significativas en los síntomas de los pacientes tratados versus controles (26). En otro RCT de 25 pacientes, el uso de hierro dextran inyectable fue más efectivo que el placebo a las 2 semanas de seguimiento, pero no al mes de seguimiento, en la reducción de síntomas en pacientes con SPI (27).
6. Clonidina: un RCT comparó el uso de clonidina 0.05 mg/día versus placebo por dos semanas y reporta mejoría significativa en la sensación subjetiva por parte de los pacientes. Los efectos adversos reportados son disminución del porcentaje de sueño REM y aumento de la latencia en el sueño REM (28).


Cuando referir a especialista:
La mayoría de los pacientes con SPI pueden ser tratados en atención primaria. Se recomienda derivar a neurología a aquellos pacientes en los que hay duda diagnóstica o en aquellos en que no hay buena respuesta a tratamiento (5).


Conclusiones
El SPI es una patología frecuente en la población general, que produce gran disminución de la calidad de vida y se asocia a trastornos del sueño y patología mental.
El diagnóstico es principalmente clínico.
El tratamiento de estos pacientes puede realizarse en atención primaria, y debe decidirse en forma individualizada, comenzando por medidas no farmacológicas en aquellos pacientes con síntomas leves.
Los agentes dopaminergicos son el tratamiento de elección como primera línea.


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