Cefalea crónica y su manejo en APS: ¿por qué fallamos?


Autores:
Autor: Dr. Benjamín Donoso R. Residente Medicina Familiar Adulto UC
Editor: Dra. Solange Rivera. Docente Medicina Familiar Adulto UC


Definición del problema y epidemiología
En la APS es frecuente que encontremos pacientes que se presentan con cefalea diaria crónica definida como la presencia de dolor más de 15 días al mes por un período mayor a 3 meses. Esta categoría incluye diferentes alteraciones que representan cefaleas de etiología primaria y secundaria, siendo las principales categorías la cefalea tensional crónica, la migraña y la cefalea por sobreuso de medicamentos (1).

En Chile, la encuesta de salud y calidad de vida del INE el año 2006 proyectó que cerca de 6 millones de personas refiere haber padecido algún tipo de cefalea en las últimas 2 semanas (2) y estudios de prevalencia reportaron como principal frecuencia la cefalea de tipo tensional episódica, seguido por la migraña episódica (3, 4).

La cefalea es una causa frecuente de consulta en la APS (5). Un estudio realizado en el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO) de Santiago de Chile, demostró que la cefalea de cualquier tipo es el segundo motivo de consulta más frecuente por razones neurológicas después del síndrome de déficit atencional, en especial en los mayores de 20 años, siendo el 5% del total de las consultas por morbilidad en APS por causa neurológica (6). Se estima que cerca de 3-5 % de los pacientes se presentan con cefalea crónica diaria en la APS (7, 8).


Principales causas de la falla del tratamiento de una cefalea crónica
Cuando un paciente no responde como se esperaba a la terapia, o anuncia, en la primera consulta que lo ha intentado todo y nada ha resultado, es importante identificar la razón por las que esto puede haber ocurrido. Revisaremos a continuación algunas de ellas (9):

Diagnóstico incompleto o incorrecto:
Es posible que no estemos identificando algún tipo de cefalea secundaria, de éstos la más frecuente es la cefalea de rebote o por sobreuso de medicamentos. Otras cefaleas secundarias de menor frecuencia se mencionan en la tabla nº 1. Una historia y examen físico acuciosos son esenciales en este punto. También es posible que estemos frente a dos tipos de cefaleas coexistentes y sólo una de ellas se está tratando, o que hallamos fallado en el diagnóstico de una cefalea primaria (cefaleas hípnicas, hemicránea) (9).

Tabla n° 1: Causas de cefalea secundaria (9)



No tomar en cuenta factores exacerbantes:
Es importante preguntar por hábitos de sueño y alimentación (cafeína, alcohol, otros), factores psicosociales, uso de medicamentos, (nitroglicerina, corticoides, nitratos, estrógenos, fenotiazinas y ranitidina entre los de uso frecuente), y factores hormonales.

Farmacoterapia inadecuada:
Una causa frecuente de falta de respuesta en la cefalea crónica es la mala adherencia , dosis muy bajas de profilaxis y tratamientos muy cortos.
La mala adherencia es muy común en estos pacientes y compromete la eficacia del tratamiento: con mayor frecuencia lo abandonan, no siguen las prescripciones, no vuelven para el seguimiento y fallan en la forma de usar la profilaxis y los tratamientos abortivos. La automedicación también es frecuente y conlleva mayor riesgo de cefalea por sobreuso. Aquí juega un rol esencial la buena relación médico paciente, ya que los encuentros de mejor calidad, más frecuentes y más largos se asocian con mejor adherencia, y es aconsejable que las decisiones se tomen en conjunto e involucrando familiares en la consulta (10). A mayor rotación por diferentes médicos peor es la adherencia en general, lo mismo que la indicación de tratamientos en esquemas complicados y el no informar sobre efectos adversos. Por último, la comorbilidad psiquiátrica es otro factor que impacta en forma negativa en la adherencia (9, 11).

Tratamiento no farmacológico inadecuado:
Existe clara evidencia de que algunos tipos de cefalea como la cefalea crónica tensional responden a terapia cognitivo conductual, en algunos casos este tipo de intervenciones puede ser una buena herramienta para ayudar a nuestros pacientes (12, 18).

Comorbilidad médica o psiquiátrica:
La coincidencia de la cefalea con otras condiciones puede complicar el diagnóstico diferencial, afectar la severidad y el curso del cuadro (13), impactar en la calidad de vida, afectar la adherencia al tratamiento y conducir a oportunidades o limitaciones terapéuticas. La migraña y la cefalea crónica diaria se asocian con mayor prevalencia y riesgo de trastornos ansiosos y del ánimo (7,8,11,13,14,15), con una relación bidireccional en el caso de la depresión (15), ya que aumenta el riesgo de depresión en cefalea y viceversa. Esto contribuye en forma importante a la refractariedad del tratamiento y se debe educar a los pacientes al respecto, recordando que con frecuencia los trastornos del ánimo son subdiagnosticados y subtratados, debiendo hacerse una búsqueda dirigida de estos síntomas en la cefalea crónica y no sólo cuando se observe psicopatología significativa o clara (8, 13).La pesquisa de los componentes psicosociales del dolor debe incluirse en este punto (16). Esto puede además orientarnos sobre que tipo de profilaxis utilizar (9, 11).

Existencia de expectativas no realistas:
Es importante explicar siempre las latencias necesarias para obtener resultados, efectos adversos frecuentes de los medicamentos y qué esperamos cuando hablamos de mejoría. Esto ayudará a evitar pacientes desmotivados por la falta de respuesta o la recurrencia de las crisis. Un ejemplo: recordar el uso del tratamiento abortivo al inicio de las crisis y no cuando el dolor ya esté instalado.
Propuesta global de enfrentamiento del manejo: principios (1, 7, 17)

1. Coordinar una consulta específica para el paciente con cefalea crónica: intentar dejar el resto para otro día,”hoy nos dedicaremos a esto”. Tomar una buena historia, a veces es útil haber solicitado antes al paciente realizar un diario de sus dolores y su asociación con estresores emocionales, gatillantes alimenticios, medicamentos utilizados y su eficacia, etc.
2. Tratar la cefalea por sobreuso de medicamentos en caso de existir.
3. Revisar diagnósticos diferenciales:

  • Otras cefaleas primarias
  • Potenciales causas subyacentes (dolor miofacial, disfunción temporomandibular, comorbilidad psiquiátrica, patología sinusal)
4. Manejo adecuado a las necesidades de cada paciente, individualizado al tomar en cuenta severidad (impacto, frecuencia, duración, asociación con otros síntomas), comorbilidad y preferencias del paciente.
5. Usar medicamentos que tengan eficacia y seguridad demostrada, siempre dejar medicamentos abortivos SOS para tener a mano.
6. Seguimiento proactivo y de largo aliento, dar alternativas ante fracaso del tratamiento.
7. Considerar terapia conductual (estilos de vida, ejercicio, comidas regulares, evitar cafeína, gatillantes de la migraña, higiene del sueño, reducir stress, terapia cognitivo conductual)
8. Manejo multidisciplinario con enfermera, psicóloga, cuando parezca necesario.


Conclusiones
Las cefaleas crónicas con un motivo de consulta frecuente en atención primaria. En frecuente también la falla al tratamiento farmacológico.
El tratamiento adecuado de la cefalea crónica en general falla por errores en el diagnóstico, las indicaciones y seguimiento del tratamiento y por no tener en consideración factores asociados.


BIBLIOGRAFÍA
1 Dowson AJ et al. Managing chronic headaches in the clinic. Int J Clin Pract, December 2004; 58,12, 1142-1151.
2 Ministerio de Salud, Subsecretaría de Planificación Sanitaria. Encuesta INE Calidad de Vida y Salud 2006.
3 Lavados PM, Tenhamm E. Epidemiology of migraine headache in Santiago, Chile: a prevalence study. Cephalalgia 1997;17:770-7.
4 Lavados PM, Tenhamm E. Epidemiology of tension-type headache in Santiago, Chile: a prevalence study. Cephalalgia 1998;18:552-8 .
5 World Health Organization. Fact sheet N º277. March 2004. Headache disorders.
6 Lavados PM, Gómez V, Sawada M, Chomalí M, Alvarez M. Diagnósticos neurológicos en la atención primaria de salud en Santiago, Chile . Rev Neurol 2003;36(6):518-522.
7 Maizels M. The patient with daily headaches. Am Fam Physician 2004; 70: 2299-306,2313-4.
8 Dodick D. Chronic Daily Headache. N Engl J Med 2006;354:158-659.
9 Lipton RB, Silberstein SD, Saper JR, Bigal ME, Goadsby PJ. Why headache treatment fails. Neurology 2003;60:1064-1070.
10 O’Flynn N, Ridsdale L. Headache in primary care:how important is diagnosis to management?. British Journal of General Practice 2002; 52:569-573.
11 Baskin SM. Managing the “difficult” headache patient. Neurol Sci 2007;28: S78-S83.
12 Silver N. Headache (Chronic tension type). BMJ Clin Evid 2007; 01:1205.
13 Nicholson RA et al. Psychological risk factors in headache. Headache 2007;47:413-426.
14 Volcy-Gómez M. Cefalea Crónica Diaria I: Diagnóstico y Fisiopatología Rev Neurol 2005;40(2):116-121.
15 Jelinski SE, Magnusson JE, Becker WJ. Factors associated wiht depression in patients referred to headache specialists. Neurology 2007;68:489-495.
16 Andrasik F, Flor H, Turk DC. An expanded view of psychological aspects in head pain: the biopsychosocial model. Neurol Sci 2005;26:S87-S91.
17 Fuller G,Kaye C. Headaches. Masterclass for GPs BMJ 2007;334:254-256.
18 Holroyd KA et al. Management of chronic tension-type headache with tryciclic antidepressant medication, stress management therapy, and their combination. JAMA 2001;285:2208-2215.