Dolor abdominal recurrente (DAR): Evidencias de manejo


Autores:
Autor: Dra. Paulina Brahm M. Residente de Medicina Familiar UC
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Medicina Familiar UC


MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DAR (1):
Una revisión sistemática (RS) con meta-análisis evaluó la efectividad de la farmacoterapia en escolares con DAR. Los criterios de inclusión fueron estudios en escolares con diagnóstico de DAR (según criterios de Apley o Roma II), y que hubiesen sido asignados por randomización o cuasi-randomización a distintos grupos (tratamiento v/s placebo v/s no tratamiento).
Tres trabajos cumplieron con los criterios de inclusión, uno de ellos evaluó el uso de pizotifeno, otro las cápsulas de aceite de menta y el tercero el uso de famotidina.

1. Pizotifeno v/s placebo:
16 niños con diagnóstico de “migraña abdominal”: 14 niños fueron finalmente incluidos.
Outcomes: Se midió un “Índice de severidad (IS)” y un “Índice de miseria (IM)”.
Los resultados se mostraron a favor de la intervención:
IS: disminución del dolor en diferencia de medias de -16.21 (IC 95% -26.51, -5.90)
IM: -56.07 (IC 95% -94.07, -18.07) a favor de Pizotifeno.

2. Cápsulas de aceite de menta v/s placebo:
Niños con diagnóstico de “síndrome de intestino irritable”.
SIN diferencias significativas: 15 de 21 niños en el grupo intervenido v/s 9 de 21 niños en el grupo placebo disminuyeron el dolor, OR de 3.33, pero con un IC 95% que pasa por la línea de no efecto (0,93-12,01)

3. Famotidina v/s placebo:
Niños con diagnóstico de “dispepsia funcional”.
Outcomes: frecuencia y severidad de lo síntomas, e índice de síntomas pépticos.
Los resultados se mostraron a favor de la intervención: 8 de 12 niños que usaron famotidina v/s 2/13 del grupo placebo reportaron mejoría. OR 11 (IC 95% 1,6 – 75,5)


MANEJO NO FARMACOLÓGICO DEL DAR
1. Intervención dietaria (2):
Una RS con meta-análisis estudió la efectividad de la intervención dietaria en DAR en escolares. Se realizó una búsqueda amplia y hubo dos revisores independientes.
Los criterios de selección aplicados fueron: estudios randomizados (RCT) o cuasi-randomizados de cualquier manejo dietario v/s placebo o no tratamiento, en escolares con diagnóstico de DAR según los criterios de Roma II.
Resultados:

  • Lactosa: 2 estudios (n: 90 participantes) compararon dieta con y sin lactosa. Existió una pérdida de 45% y no se observó diferencias estadísticamente significativas entre ambas dietas.
  • Suplemento de fibra: 2 estudios (n: 83 pacientes) compararon suplemento de fibra versus placebo. El estudio no mostró diferencias significativas entre ambos grupos.
  • Suplemento de Lactobacillus: 2 estudios (n: 154 pacientes) compararon suplementos de Lactobacillus versus placebo. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos.

2. Hipnosis (3):
Respecto a la hipnosis, existe 1 RCT de 53 pacientes entre 8 a 18 años con DAR o síndrome de intestino irritable, según los criterios de Roma II. En este estudio los criterios exclusión fueron: uso de fármacos que influyan en el funcionamiento gastrointestinal, enfermedad orgánica concomitante, constipación funcional, tratamiento por otro médico por patología abdominal y enfermedad psiquiátrica o neurológica, RM.
Se randomizaron los pacientes a un grupo de hipnosis y a otro de cuidado habitual. En ambos grupos se realizaron seis sesiones durante un periodo de tres meses. La hipnoterapia consistió en medidas de relajación general, control del dolor y función intestinal, y sugerencias fortalecedoras del yo.
Resultados: de los 53 pacientes estudiados, 51 fueron seguidos hasta los 6 y 12 meses. A éstos se les midió la intensidad y frecuencia del dolor; y otros síntomas asociados.
Tanto los pacientes del grupo intervenido, como los del control, mostraron una disminución en la intensidad y frecuencia del dolor; sin embargo el grupo de hipnosis mostró una mejoría estadísticamente significativa, y que se mantuvo 9 meses después de terminada la intervención.
Los siguientes gráficos resumen los resultados descritos:



3. Intervención familiar (4):
1 RCT evaluó si la combinación de cuidado habitual (CH) y terapia cognitivo conductual familiar breve (TF) es más efectiva en reducir los episodios de dolor que el cuidado habitual.
Se randomizó a niños con diagnóstico reciente de DAR al grupo CH (29 niños) y al CH + TF (40 niños). La TF consistió en 5 sesiones para niños y padres, en las cuales se trabajó el entendimiento del dolor, manejo del stress, refuerzo positivo y autocontrol del dolor) Outcomes: En el tiempo cero, inmediatamente al terminar la intervención; y a los 6 y 12 meses, se evaluaron distintas dimensiones, tales como dolor referido por niños y padres, somatización, ausentismo escolar y controles médicos.
Resultados: Los niños y padres del grupo CH + TF reportaron significativamente menos dolor y menos ausentismo escolar que los niños del grupo CH, tanto inmediatamente después de la intervención, como 6 y 12 meses tras el seguimiento.

4. Intervención psicosocial (5):
Una RS con metaanálisis evaluó la efectividad de la intervención psicosocial para DAR o síndrome de intestino irritable en escolares. Se realizó una búsqueda amplia con dos revisores independientes.
Los criterios de selección fueron: cualquier estudio en el cual la mayoría de los participantes sean escolares y que cumplan con los criterios de Apley o Roma II, en los cuales existiera una asignación randomizada a tratamiento psicosocial comparado con cuidado habitual o lista de espera
Resultados: se encontraron 6 RCTs, con un total de 167 participantes, de los cuales 5 mostraron diferencias estadísticamente significativas en mejoría del dolor . Esta diferencia se mantuvo hasta 6 y 12 meses tras la primera evaluación.
Comentario: Los estudios incluidos son pequeños y de regular calidad metodológica, sin embargo dada la magnitud de los efectos reportados y el hecho que es una terapia aplicable a nivel ambulatorio, la intervención psicosocial podría ser una buena herramienta para el manejo del DAR.


CONCLUSIONES:
A pesar que la revisión muestra una mejoría de la sintomatología de la migraña abdominal con Pizotifeno, y del dolor dispéptico con Famotidina, faltan estudios de buena calidad metodológica que lo avalen.

Los estudios dietarios, en relación a suplementación de fibra o lactobacilos y dietas libres de lactosa, no han mostrado beneficios en el manejo de los niños con DAR.

La hipnosis, la intervención familiar y la intervención psicosocial podrían ayudar a aliviar los síntomas de DAR. La primera es una buena alternativa de manejo si se cuenta con el especialista adecuado; y las siguientes son medidas que podrían ser especialmente útiles en atención primaria.


BIBLIOGRAFÍA
1. Huertas-Ceballos A et al. Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in childhood (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1.
2. Huertas-Ceballos A et al. Dietary interventions for recurrent abdominal pain and irritable bowel syndrome in childhood (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1
3. Vlieger A. et al. Hypnotherapy for Children With Functional Abdominal Pain or Irritable Bowel Syndrome: A Randomized Controlled Trial. Gastroenterology 2007;133:1430–1436
4. Robins, P. et al. A Randomized Controlled Trial of a Cognitive-Behavioral Family Intervention for Pediatric Recurrent Abdominal Pain. Journal of Pediatric Psychology. 2005 30(5) 397-408
5. Huertas-Ceballos A et al. Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in childhood (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1.