Dolor abdominal recurrente: un enfoque integral


Autores:
Autor: Dra. Paulina Brahm M. Residente de Medicina Familiar UC
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Medicina Familiar UC


Introducción
El dolor abdominal recurrente (DAR) fue descrito por primera vez en 1957 por los Dres. John Apley y Nora Naish. La condición fue inicialmente descrita en pacientes que cumplieran con 3 o más episodios de dolor abdominal paroxístico, lo suficientemente severos como para afectar las actividades habituales, durante un periodo no menor a 3 meses, y con episodios continuos durante el año previo a la evaluación.
Al momento de su descripción, un 10,8% de los niños estudiados cumplía con los criterios diagnósticos. De éstos, un 12,3% correspondían a niñas y un 9.5% niños. Su distribución etárea se resume en el siguiente gráfico (1):




Epidemiología actual
La prevalencia actual del DAR se estima en un 11,8% en población infantil de 2 a 6 años, siendo su frecuencia inversamente proporcional a la edad (2 años: 3.8%, 3 años: 6,9%). La mayoría de los afectados son mujeres (58.6%), con un OR: 1.59 (IC 95%1.39–1.82) (2).
Otros reportes coinciden con la prevalencia en población infantil; 0.3 a 19%, con una media de 8.4% (IC 95% 2.3 - 14.7); y estiman una relación mujer es a varón de 1.4 es a 1 (3).
Es relevante destacar que, a diferencia de lo que puede pensarse, su prevalencia es similar en oriente y occidente, con una estimación para China de 13.25% (4).

En Chile no existen estudios de prevalencia, sin embargo se estima que el DAR explica el 12,8% de las consultas gastroenterológicas pediátricas (5).


Criterios diagnósticos
En el año 2006 los Criterios de Roma fueron revisados y se acordó el diseño de los Criterios Roma III, con el objetivo de facilitar el diagnóstico del DAR, permitir la sistematización de la investigación y colaborar en el desarrollo de terapias específicas para cada subtipo (6).

Dentro de la clasificación de los desórdenes gastrointestinales funcionales, aquellos relacionados con el dolor abdominal se clasifican bajo Roma III en:

1. Dispepsia funcional

Criterios:
- Dolor persistente o recurrente, o disconfort centrado en el abdomen superior (sobre el ombligo)
- El dolor no se alivia con la defecación ni se asocia a un cambio de frecuencia ni forma de las deposiciones
- Sin evidencia de proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas
Estos síntomas deben presentarse por lo menos una vez a la semana, y por al menos 2 meses previo al diagnóstico.

2. Síndrome de intestino irritable

Criterios: malestar abdominal (sensación incómoda no descrita como dolor) o dolor, asociada con 2 o más de las siguientes, al menos durante un 25% del tiempo:
- Se alivia con la defecación
- Su inicio se asocia a un cambio en la frecuencia de las deposiciones
- Su inicio se asocia a un cambio en la forma de las deposiciones
Sin evidencia de proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas.
Estos síntomas deben presentarse por lo menos una vez a la semana por al menos 2 meses antes del diagnóstico.

3. Migraña abdominal

Criterios: presentar al menos 2 episodios en los 12 meses previos caracterizados por:
- Episodio paroxístico de dolor agudo periumbilical, que dura al menos una hora
- Periodo intercrisis asintomático que dura semanas a meses
- El dolor interfiere con actividades habituales
- El dolor está asociado a 2 o más de los siguientes: anorexia, náuseas, vómitos, cefalea, fotofobia y/o palidez
Sin evidencia de proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas.

4. Dolor abdominal funcional de la infancia:

Criterios: presentar al menos 1 vez por semana, y por al menos 2 meses previo al diagnóstico:
- Dolor abdominal episódico o continuo
- Criterios insuficientes para diagnosticar otro trastorno gastrointestinal funcional
Sin evidencia de proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas.

5. Síndrome de dolor abdominal de la infancia:

Criterios: presentar dolor abdominal funcional por lo menos un 25% del tiempo; y uno o más de los siguientes criterios:
- Alguna pérdida del la funcionalidad diaria
- Síntomas somáticos adicionales como cefalea, dolor de extremidades o dificultad para dormir
Estos síntomas deben presentarse por lo menos una vez a la semana por al menos 2 meses previo al diagnóstico.
Banderas rojas: ¿Cuándo sospechar un cuadro orgánico?
El comité de expertos que acordaron los criterios de Roma III también definió una serie de síntomas y signos que permiten sospechar un cuadro orgánico en un paciente que consulte por dolor abdominal (6) :
  • Dolor persistente en cuadrante superior derecho o en cuadrante inferior derecho
  • Dolor que despierta al niño en la noche
  • Disfagia
  • Artritis
  • Vómitos persistente
  • Enfermedad perirrectal
  • Diarrea nocturna
  • Pérdida de peso involuntaria
  • Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, o úlcera péptica
  • Desaceleración de la curva de crecimiento
  • Fiebre no explicada
  • Retraso puberal

Fisiopatología del DAR:
Diversos estudios muestran que pacientes adolescentes y adultos, con diagnóstico de síndrome de intestino irritable, presentan una hipersensibilidad a la distensión del colon y recto, y una mayor área de sensibilidad, al ser comparados con controles sin la patología
En los estudios de neuroimagenes estos pacientes muestran además una activación de ciertas áreas de la corteza prefrontal, ínsula y tálamo en forma secundaria a algunos estímulos, y que no se reproduce en pacientes sanos (7).

En niños, la fisiopatología del DAR está menos clara. Una revisión en niños con este diagnóstico mostró una hiperalgesia visceral generalizada (8). Sin embargo es interesante destacar que un estudio de Castilloux et al, muestra que la hipersensibilidad rectal de estos niños frente a la distensión no es proporcional a los síntomas, lo que da cuenta de otros factores capaces de influir en la severidad del dolor percibido (9).
Al respecto, Lynn Walker propone un modelo para explicar esta disociación entre la sensibilidad “real” y la percibida por estos pacientes (10):




Conclusiones:
El DAR es un trastorno que afecta a alrededor de un 10% de niños y adolescentes. Este concepto comprende una serie de diagnósticos que requiere una evaluación diferenciada.

La fisiopatología del DAR aun no está completamente esclarecida, pero al parecer existiría una alteración del eje cerebro-intestino, lo que se asociaría a una hipersensibilidad propia del individuo y a ciertos factores ambientales.


REFERENCIAS
1. Apley J, Naish N. Recurrent abdominal pain: a field survey of 1000 school children. Arch Dis Child 1958; 33: 165-170.
2. Ramchandani,P et al. The Epidemiology of Recurrent Abdominal Pain From 2 to 6 Years of Age: Results of a Large, Population-Based Study. Pediatrics 2005;116;46-50.
3. Chitkara D. et al. The Epidemiology of Childhood Recurrent Abdominal Pain in Western Countries: A Systematic Review. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 1868-75.
4. Dong, L et al. An Epidemiologic Study of Irritable Bowel Syndrome in Adolescents and Children in China: A School-Based Study. Pediatrics 2005;116;e393-e396.
5. Chávez C, Eduardo. Dolor abdominal recurrente (DAR) funcional. Rev. chil. pediatr.1999, 70, no.5, p.433-434.
6. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams J, Staiano A, and Walker L. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent. Gastroenterol 2006;130:1527–1537.
7. Mertz H. Role of the brain and sensory pathways in gastrointestinal sensory disorders in humans. Gut 2002;51(Suppl I):i29–i33.
8. Miguel Saps, MD; and B U.K. Li, MD Chronic Abdominal Pain of Functional Origin in Children Pediatric Annals 2006. 35:4.
9. Castilloux J. et al. Is Visceral Hypersensitivity Correlated With Symptom Severity in Children With Functional Gastrointestinal Disorders? J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2008: Vol. 46, No. 3.
10. Walker LS, Jones D. Psychosocial Factors: Impact on Symptom Severity and Outcomes of Pediatric Functional Gastrointestinal Disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2005 Vol. 41, Suppl. 1.