Dolor Crónico parte II: La Atención Primaria, un buen lugar para estos pacientes.


Autores:
Autor: Dr. Nicolás Barticevic. Residente Medicina Familiar del Adulto UC.
Editor: Dra. Javiera Léniz M. Docente Medicina Familiar del Adulto UC.


Evaluación Inicial de un Paciente con Dolor Crónico
En el artículo anterior, describimos los aspectos involucrados en el dolor crónico. A continuación se describen los puntos fundamentales, que, a la luz de lo expuesto en el artículo anterior, debieran estar presentes en la evaluación de todo paciente con dolor crónico.

1.- Aspectos biológicos y nociceptivos:
¿Corresponde a la evolución del dolor crónico o es un nuevo evento de dolor?
Esta pregunta es de capital importancia, ya que presentar dolor crónico no protege al paciente de presentar otras enfermedades que requieran intervenciones distintas. Para responderla, hay que caracterizar bien el síntoma: tipo de dolor, temporalidad, localización, irradiación, intensidad, aliviantes, gatillantes y síntomas asociados. Es importante revisar siempre la necesidad de mayor estudio o derivación de estos pacientes, ya sea por una complicación de la condición de base o aparición de una nueva enfermedad. Seguramente este es uno de los puntos más difíciles para el médico que evalúa a estos pacientes. Probablemente, la mejor receta es no abandonar nunca la acuciosidad diagnóstica y el buen criterio clínico.
Para algunas condiciones existen criterios más estandarizados de estudio y derivación, como lo son las banderas rojas del lumbago y la cefalea crónica (1,2).

¿El dolor es Neuropático o Musculoesquelético?
Esta pregunta es relevante tanto para guiar el diagnóstico diferencial, como para guiar la terapia, ya que las intervenciones disponibles son diferentes en estos dos grupos. Un estudio chileno de nivel secundario muestra que el dolor es musculoesquelético en el 57% de los casos, neuropático en un 32% y mixto en un 11% (3).
La escala de McGill es un instrumento frecuentemente utilizado para la caracterización precisa de la nocicepción, y además recoge ciertos aspectos de la vivencia del paciente que pueden ser orientadores para la terapia. (ej: dolor angustiante) (4).

2.- Factores psicosociales asociados:
Los factores psicosociales pueden ser evaluados con los siguientes focos de atención. La detección de problemas en alguna de estas áreas debiera llevarnos a una evaluación completa en consultas sucesivas y a las respectivas intervenciones o tratamientos.

¿Cómo repercute este problema en las actividades de la vida cotidiana del paciente y en su trabajo?
¿Hay algún trastorno mental asociado? ¿Está suficientemente tratado?
¿Qué otros estresores sociales y familiares están presentes?



Manejo: Medicina Familiar, la mejor alternativa
De lo anterior se deduce que el manejo de estos pacientes debe ser integral. Las mayores frustraciones con estos pacientes nacen, probablemente del hecho de querer centrarse sólo en la regulación de la nocicepción mediante medicamentos y otras intervenciones, perdiendo de vista el impacto que tienen el resto de los factores involucrados. En este sentido, hay que considerar el apoyo de otros profesionales de la salud, como enfermería, psicología y servicio social.
En muchos pacientes puede ser más importante el tratamiento completo de un trastorno depresivo como primer enfrentamiento, o la ayuda necesaria para enfrentar de mejor manera alguna situación de crisis personal o familiar. El foco del tratamiento no puede ser sólo disminuir el dolor, sino ayudar a que no impida el funcionamiento global del paciente.


Negociación de un Plan Terapéutico:
Luego de la identificación de los factores biológicos, sicológicos y sociales relevantes, llega la hora de priorizar y planificar el tratamiento. En esta fase es especialmente importante explorar las expectativas y creencias de los pacientes, para lograr negociar un buen plan terapéutico. Es frecuente que los pacientes demanden que se les quite el dolor, o tengan expectativas no alcanzables.
Es igualmente importante que el médico esté dispuesto a acompañar al paciente en este problema crónico, y el paciente perciba que puede contar con una ayuda eficaz y concreta. En algunas ocasiones el médico deberá transar en algunos puntos, por ejemplo, pedir exámenes, estudios complementarios o derivaciones que no son necesarios. El objetivo es, entonces, mantener un vínculo terapéutico estable que ayude al paciente a recuperar y conservar su funcionalidad diaria y laboral. Así mismo, es importante que dentro del plan terapéutico, queden programadas citaciones con objetivos claros.


Medicamentos:
Los estudios aleatorizados ciegos que evalúan la efectividad de los medicamentos están diseñados, habitualmente, a corto plazo, por lo que la efectividad y seguridad de los medicamentos en estos pacientes no ha sido establecida aún con suficiente evidencia (5). Sin embargo, como principio orientador tenemos la escala analgésica de la OMS:

1.- No opioide + Adyuvante
2.- Opioide Débil + No opioide + Adyuvante
3.- Opioide Fuerte + No opioide + Adyuvante

En el grupo de los no opioides, el fármaco que parece más sustentable por sus pocos efectos adversos es el paracetamol, que puede ser utilizado en dosis horarias partiendo de 500 mg c/8 horas, hasta 1g c/6 horas.
Respecto de los adyuvantes, el medicamento con mayor evidencia del punto de vista de su efectividad para el dolor neuropático es la amitriptilina. Una revisión sistemática reciente de la Cochrane, establece un NNT de 3,1 y un NNH de 28, para una amplia gama de pacientes con dolor neuropático tratados con amitriptilina (6).
Respecto de los opiáceos, tanto débiles como fuertes, el temor principal en estos pacientes es el riesgo de adicción. Sin embargo, las revisiones retrospectivas disponibles muestran tasas de adicción muy bajas (menos del 1%) (7).
De todas maneras la recomendación es actuar con precaución, sobre todo en pacientes con historia de adicción a sustancias, rasgos impulsivos de la personalidad, uso crónico de benzodiacepinas, y trastornos ansiosos (pánico, fobias).
Sea cual sea la estrategia farmacológica elegida, debe recordarse que el objetivo no es eliminar el dolor, sino un balance entre dolor, funcionalidad y efectos adversos, que sobre todo en el caso de los opiáceos pueden ser importantes (nauseas, constipación, somnolencia, sudoración, cambios de ánimo, etc).


Intervenciones No Farmacológicas:
Muchas intervenciones no farmacológicas han sido probadas. Las más sistematizadas y que cuentan con mejor evidencia son las siguientes:
Terapia cognitivo conductual, que intenta cambiar la forma en la que el paciente percibe y actúa frente al dolor.
Terapia operante conductual (Ej. Bio-Feedback) en la que se le enseña al paciente estrategias como la relajación para disminuir el dolor.
Terapia física que cuenta con una amplia gama de recursos como por ejemplo la ultratermia.

Estos tres tipos de intervenciones han mostrado efectos positivos en los pacientes con dolor musculo-esquelético (Ej fibromialgia, lumbago), sin embargo, no se ha demostrado su utilidad en pacientes con dolor neuropático (8).


Conclusiones
El dolor crónico es un problema importante para la salud pública y la economía del país por su alta prevalencia sobre todo en las edades productivas, su interferencia con lo laboral y el alto impacto en la calidad de vida de quienes lo padecen.
El enfrentamiento debe ser integral, considerando los factores biopsicosociales relevantes, lo que requiere acuciosidad diagnóstica en diversos ámbitos por parte del médico.
Dadas las dificultades terapéuticas propias de toda condición crónica, y agregando el hecho de que no hay terapias altamente útiles, la capacidad para generar un buen vínculo terapéutico es probablemente una de las herramientas principales con las que podremos ayudar a nuestros pacientes.


REFERENCIAS
1 Clinch CR. Evaluation of acute headaches in adults. Am Fam Physician. 2001 Feb 15;63(4):685-92.
2 Bratton RL. Assessment and management of acute low back pain. Am Fam Physician. 1999 Nov 15;60(8):2299-308.
3 Jaque J. Perfil epidemiológico y clínico de los pacientes atendidos en la unidad de Dolor y Cuidados Paliativos de la Universidad de Chile. Boletin ACHED 47 p. 14-7 (2007)
4 Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: mayor properties and scoring methods. Pain 1975; 1:277-299
5 Noble M, Stephen MS. Long-Term Opioid Therapy for Chronic Noncancer Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis of Efficacy and Safety. Journal of Pain and Symptom Management Vol. 35 No. 2 Februar y 2008.
6 Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain (Review). The Cochrane Library 2008, Issue 3
7 http://www.britishpainsociety.org/book_drug_misuse_main.pdf
8 L. Scascighini1. Multidisciplinary treatment for chronic pain: a systematic review of interventions and outcomes Rheumatology 2008;47:670–678.