Dolor Crónico parte I: La Atención Primaria, un buen lugar para estos pacientes


Autores:
Autor: Dr. Nicolás Barticevic. Residente Medicina Familiar del Adulto UC.
Editor: Dra. Javiera Léniz M. Docente Medicina Familiar del Adulto UC.


Definición y epidemiología del problema
En 1986, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) definió operacionalmente los conceptos utilizados hoy para la descripción y la clasificación del dolor. Según estas definiciones, dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño. Por otra parte, dolor crónico se define como dolor sin valor biológico aparente, o que persiste más tiempo del esperado para la recuperación, por un mínimo de 3 meses (1).
La prevalencia de este problema de salud no ha sido medida en Chile. En Europa, difiere entre los distintos países estudiados: desde un 12% en España hasta un 30% en Noruega, con un pico entre los 40 y 50 años, y una leve predominancia en mujeres (6:4) (2).
Las grandes diferencias de prevalencia entre las naciones no son explicadas por diferencias socioeconómicas, raciales, o por diferencias en la prevalencia de condiciones asociadas como artrosis, por lo que es razonable pensar que existan otros factores involucrados, como las diversas concepciones culturales asociadas a la percepción y experiencia subjetiva del dolor.
Sin embargo, la mayor dificultad al momento de estudiar el tema probablemente son los más de 600 síndromes clínicos asociados a dolor crónico según la taxonomía de la IAPS. Excede al objetivo de este breve artículo el diagnóstico diferencial del dolor crónico. No obstante, en los párrafos siguientes intentaremos demostrar que muchos síndromes de dolor crónico, como cefalea tensional, lumbago crónico, fibromialgia, neuralgia post herpética, entre otros, tienen factores biológicos, sicológicos y sociales comunes, lo que permite agrupar a estos pacientes en un diagnóstico operativo: dolor crónico, y plantear algunos principios de manejo y cuidado comunes a todos ellos.


Fundamentación del Enfoque Biopsicosocial en Dolor Crónico
En términos biológicos, los modelos neurológicos que mejor explican la generación y mantención de dolor crónico son la teoría de la compuerta y la teoría de la plasticidad neuronal. La primera corresponde a la descripción de vías neuronales nociceptivas en la médula espinal, que son facilitadas o inhibidas mediante sinapsis con tractos neuronales ascendentes y descendentes. La plasticidad describe cómo pueden cambiar el número y el tipo de sinapsis entre las neuronas para generar nuevas redes facilitadoras e inhibitorias de la nocicepción. Estos fenómenos ocurren tanto en la médula espinal como en regiones superiores del sistema nervioso central (3).

Sin embargo, los mecanismos neurofisiológicos involucrados en el dolor neuropático versus el dolor músculo-esquelético son distintos. Esto explica la respuesta diversa a distintos tipos de fármacos en estos sub grupos de pacientes.

Un reciente estudio a nivel primario mostró que el 75% de los pacientes con dolor crónico, tenían una intensidad leve a moderada, y que la intensidad del dolor tiende a no modificarse en el largo plazo. De los pacientes que dejaron de tener dolor crónico, la gran mayoría tenía dolor leve (70%) (4).
Los lugares que con mayor frecuencia presentan dolor crónico son la región lumbar, la cabeza y las articulaciones, sin embargo, 2/3 de los pacientes presenta dolor en más de un sitio (5).

En términos psicológicos, la asociación entre dolor crónico y trastornos mentales, especialmente trastorno depresivo mayor y trastornos ansiosos, ha sido ampliamente reconocida. Sin embargo, esta asociación es altamente variable en las distintas culturas: 23,5% en Estados Unidos, y 2,4% en Nigeria (6). Ha sido demostrado también que la percepción del dolor como algo inexplicado o misterioso, se asocia con una menor calidad de vida en el dominio de la salud mental (7). Los síndromes dolorosos con mayor riesgo de asociación a síntomas ansioso - depresivos son: cefalea crónica (OR 2,4), lumbago (OR 2,0) y dolores articulares (OR 1,6) (4).

La relación entre dolor crónico y funcionamiento familiar ha sido ampliamente estudiada. La mayor parte de estos trabajos no muestra relación entre intensidad del dolor y el grado de disfunción familiar (8). Sin embargo, la separación conyugal es un factor de riesgo para el desarrollo de dolor crónico (OR 2,17) (2). Es muy llamativo además, que el 48,7% de los cónyuges de pacientes con dolor crónico, también presentan este cuadro (9).

Por otra parte, existe asociación entre dolor crónico y problemas laborales. El 8,7% de estos pacientes tiene algún litigio con su empleador, siendo dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. Se ha estimado que el equivalente en días perdidos por esta condición alcanza a 16 días por trabajador en 6 meses (10).

Con respecto a la calidad de vida, un estudio comparó la percepción de salud entre pacientes con dolor crónico, psoriasis y esclerosis múltiple. Los pacientes con dolor crónico percibieron su salud más deteriorada en todos los dominios, especialmente en el rol físico (5).


Conclusiones
El dolor crónico es un problema importante para la salud pública y la economía del país por su alta prevalencia sobre todo en las edades productivas, su interferencia con lo laboral y el alto impacto en la calidad de vida de quienes lo padecen.
El enfrentamiento debe ser integral, considerando los factores biopsicosociales relevantes, lo que requiere acuciosidad diagnóstica en diversos ámbitos por parte del médico.
En el próximo artículo discutiremos como enfrentar estos pacientes.


REFERENCIAS
1. Merskey H. Pain terms: a list with definitions and notes on usage recommended by the IASP subcommittee on tax-onomy. Pain 1979; 6: 249-252.
2. Breivik H., Collett B., Ventafridda V., Cohen R., Gallacher D (2005) Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain. Article in Press.
3. Cheryl L. Stucky Mechanisms of Pain PNAS October 9, 2001 vol. 98 no. 21 11845-11846
4. A.M. Elliott, Smitha B.H., Hannaforda P.C., Smithb W.C., Chambers W.A.. The course of chronic pain in the com-munity: results of a 4-year follow-up study. Pain 99 (2002) 299–307.
5. NHS Quality Improvement Scotland 2006. Management of chronic pain in adults. Best Practice Statement ~ February 2006. www.nhshealthquality.org
6. Tsang A. Common Chronic Pain Conditions in Developed and Developing Countries: Gender and Age Differences and Comorbidity With Depression-Anxiety Disorders. The Journal of Pain, In Press, Corrected Proof, Available online 7 July 2008.
7. Dysvik E. Health-related Quality of Life and Pain Beliefs Among People Suffering From Chronic Pain Pain Manage-ment Nursing, Vol 5, No 2 (June), 2004: pp 66-74.
8. Michelle T. Chronic Pain in a Couples Context: A Review and Integration of Theoretical Models and Empirical Evi-dence J Pain. 2006 Jun;7(6):377-90
9. Michelle T. Pain affects spouses too: Personal experience with pain and catastrophizing as correlates of spouse dis-tress. Pain 126 (2006) 139–146.
10. Blyth FM. Chronic pain, work performance and litigation. Pain. 2003 May;103(1-2):41-7