Doctor: me siento tan cansada; ¿será que tengo anemia...?


Autor:
Autor: Dra. Javiera Leniz. Docente Medicina Familiar del Adulto UC.


Introducción
La anemia es un síndrome frecuente de encontrar en atención primaria, siendo mas frecuente en mujeres que en hombres, con una prevalencia en Chile de 5,1% en las mujeres según la Encuesta Nacional de Salud 2003 (1). Esta prevalencia aumenta en las mujeres sobre los 65 años (8,2%) y en los niveles socioeconómicos bajo (7,8%).
La anemia es definida como la reducción en el volumen total de eritrocitos (hematocrito) o en la concentración sanguínea de hemoglobina, por debajo de valores normales estandarizados (2).
Los valores de hemoglobina en sangre varían según edad y sexo. El promedio de nivel de hemoglobina en sangre en mujeres chilenas es de 13,65 g/dL, y no varía significativamente entre los 18 y 80 años. En mujeres mayores de 80, tiende a haber una caída en los niveles de hemoglobina en sangre, con un promedio de 13,0 g/dL (1).
Los valores normales aceptados internacionalmente para la hemoglobina en sangre son de 13,5 a 17,5 g/dL en hombres > 18 años, y de 12.0 a 16.0 g/dL en mujeres mayores de 18 años (2,3).


Aproximación
Una vez diagnosticada la anemia, es necesario identificar la causa que la produce para planificar un tratamiento. Para esto existen distintos algoritmos diagnósticos que pueden ayudar al médico de atención primaria. La forma más frecuente de clasificar las anemias es a partir del volumen corpuscular medio (VCM) (4):



1. Anemias Microcíticas: la causa mas frecuente de una anemia microcítica es el déficit de hierro, por lo que el primer paso es solicitar nivel de ferritina sérica para confirmarla (4). Un valor menor de 15 mcg/L de ferritina sérica presenta un LR+ de 51,8; en cambio, un valor mayor de 100mcg/L un LR de 0.08, lo que permite descartar con seguridad el diagnóstico (5).
Otros elementos como la saturación de transferrina, y el hierro sérico, no son suficientemente útiles para el diagnóstico de las anemias microcíticas por lo que no se recomienda solicitarlos inicialmente (4,5).
En un estudio prospectivo realizado en Estados Unidos(6), un 6% de los hombres y mujeres postmenopáusicas estudiadas con anemia por déficit de hierro, presentaron una neoplasia gastrointestinal. En cambio, no se encontraron lesiones neoplásicas gastrointestinales en mujeres premenopáusicas en un seguimiento de 2 años. El porcentaje de neoplasias gastrointestinales fue mayor (9%) en personas > 65 años. Por lo tanto, en pacientes con diagnostico de anemia ferropriva, se recomienda realizar screening de cáncer gastrointestinal en mujeres postmenopáusicas, hombres y pacientes mayores de 65 años en ausencia de otra causa que explique la anemia (5).

En caso de que los valores de ferritina sean normales, el siguiente paso en la evaluación de una anemia microcitica depende de la evolución (aguda o crónica) (4); si existen antecedentes previos de anemia se sugiere descartar una talasemia a través de una electroforesis de hemoglobina. En caso de tratarse de una anemia de reciente comienzo, debe sospecharse una anemia por enfermedades crónicas o una anemia sideroblástica. No es fácil diferenciar la anemia por enfermedades crónicas, pero usualmente se distingue por la presencia de otras manifestaciones asociadas. La anemia sideroblástica se caracteriza por tener valores de ferritina elevados, al igual que el porcentaje de saturación de transferrina. En caso de sospecha, debe realizarse una biopsia de medula ósea (4, 5).

2. Anemias Normocíticas: frente a una anemia normocítica, debiesen descartarse primero las causas tratables como la anemia nutricional, la insuficiencia renal crónica y la hemólisis. Una anemia normocítica no permite descartar con certeza una anemia por déficit de hierro, por lo que se recomienda como primera aproximación, solicitar un nivel de ferritina sérica. Junto con este examen, debiese descartarse una anemia por déficit de folato y vitamina B12 midiendo sus niveles séricos (4). Se sugiere también solicitar pruebas de función renal, que permitan descartar una insuficiencia renal crónica que explique la anemia. Una anemia hemolítica se puede sospechar a partir de niveles elevados de LDH, reticulocitos y bilirrubina no conjugada (7).
Una vez descartadas estas 3 causas de anemia normocítica, debe sospecharse una anemia por enfermedades crónicas o bien un trastorno de la medula ósea. Para diferenciar entre ambas puede servir una VHS elevada, que sugiere enfermedad crónica, y un frotis de sangre periférica en búsqueda de alteraciones anatómicas de eritrocitos y linfocitos, que pueden orientar a un trastorno de medula ósea. En caso de dudas, puede realizarse una biopsia de medula ósea (4).

3. Anemias Macrocíticas: para aproximarse al diagnóstico de las anemias macrocíticas, es útil dividirlas según el VCM en megaloblásticas (>115 fl) y no megaloblásticas (100-115 fl) (3). La presencia de polimorfonucleares hipersegmentados en el frotis de sangre periférica tiene una sensibilidad del 98% para el diagnostico de anemia megaloblastica (8) pero es poco específico.
Las anemias megaloblásticas pueden ser caudadas por déficit de folato, vitamina B12, drogas o enfermedad hepática. Para su estudio, deben solicitarse niveles sericos de vitamina B12 y folato. Sin embargo, un tercio de los pacientes con déficit de vitamina B12 pueden tener sus valores séricos normales, o bien estar artificialmente disminuidos por déficit de ácido fólico, por lo que la presencia de un nivel sérico de vitamina B12 normal, no descarta el diagnóstico (3, 4, 9, 10).
Las anemias no megaloblásticas se asocian a enfermedades de la medula ósea, como los síndromes mielodisplásicos, aplasia medular, o trastornos linfocíticos. Sin embargo se sugiere descartar la presencia de hemólisis, que ocasionalmente puede presentarse con una anemia macrocítica, mediante un recuento de reticulocitos. De lo contrario, la indicación es la realización de una biopsia de medula ósea (4).


Conclusiones:
La anemia es una enfermedad frecuente de encontrar en atención primaria.
Para poder indicar un tratamiento es necesario conocer la causa que la origina.
Una aproximación diagnóstica a partir del Volumen Corpuscular Medio, como nos plantea este artículo, puede hacernos llegar a la causa más fácilmente y por ende, iniciar tratamiento cuando corresponda.


REFERENCIAS
1 Resultados I Encuesta de Salud, Chile 2003. Gobierno de Chile. Ministerio de Salud.
2 Little D. Ambulatory Management of Common Forms of Anemia. Am Fam Physician 1999. March 15: 1598
3 Goroll A. Primary Care Medicine. Office Evaluation and Management of the Audit. Patient. 4 edition. Lippincott Williams & Williams.
4 Tefferi A. Anemia in Adults: A Contemporary Approach to Diagnosis. Mayo Clin Proc. 2003;78:1274-1280.
5 Killip S, Bennett J, Chambers M. Iron Deficiency Anemia. Am Fam Physician 2007;75:671-8.
6 Ioannou G, Jockey D, Bryson Ch, Weiss N. Iron Deficiency and Gastrointestinal Malignancy: A Population-Based Cohort Study. Am J Med. 2002;113:276 –280.
7 Dhaliwal G, Cornett P, Tierney L. Hemolytic Anemia. Am Fam Physician 2004;69:2599-2606.
8 Lindenbaum J, Nath BJ. Megaloblastic anaemia and neutrophil hypersegmentation.
Br J Haematol. 1980 Mar;44(3):511-3.
9 Beck W. Diagnosis of megaloblastic anemia. Annu.Rev.Med 1991. 42:311-22.
10 Stabler S P, Marcell P D, Podell E R, Allen R H, Savage D G, Lindenbaum J. Elevation of total homocysteine in the serum of patients with cobalamin or folate deficiency detected by capillary gas chromatography-mass spectrometry. J. Clin. Invest. 81(2): 466-474 (1988).