Evaluación inicial de vértigo en APS.


Autores:
Autor: Dra. Soledad Díaz, Residente de Medicina Familiar del Adulto UC
Editor: Dra. Javiera Leniz, docente de Medicina Familiar del Adulto UC


Introducción
El término vértigo, deriva de latín “vertere” que significa hacer girar o dar vueltas, y se refiere a la falsa sensación de movimiento de uno mismo o del ambiente. Este cuadro es secundario a una alteración en el sistema vestibular.
En la práctica clínica, los pacientes no suelen consultar por “vértigo” sino más bien utilizan el término “mareo” para referirse a una serie de síntomas y signos causados por patologías diversas (1).
El mareo es una de las quejas más frecuentes en medicina, afectando aproximadamente a un 20-30% de la población general (2).
Con el fin de facilitar el enfrentamiento clínico del mareo, Drachman and Hart (3) clasificaron los síntomas en 4 grupos: Presíncope, Desequilibrio, Sensación de cabeza vacía o inespecífico y Vértigo (Ver Tabla N°1). La sensación de vértigo representa cerca del 32 al 54% de todos lo subtipos de mareo (4).

Tabla N° 1: Subtipos de mareos (5,6).




Enfrentamiento del vértigo
El vértigo representa cerca de 10,7 consultas por 1000 personas/año en atención primaria, con una prevalencia de 5,2% al año. El 80% de los individuos afectados consulta a médico e interrumpe su actividad diaria o solicita licencia médica (7,8).
Este puede clasificarse como de origen central o periférico. El 80% de los pacientes que consulten por vértigo en APS presentarán un vértigo de causa periférica, siendo los diagnósticos más frecuentes el vértigo postural paroxístico benigno (VPPB), la neuritis vestibular y la enfermedad de Meniere (9) (Ver Tabla N° 2).
Las causas centrales de vértigo, aunque menos frecuentes, son generalmente más serias y deberían siempre ser consideradas.

Tabla N° 2: Principales causas de vértigo periférico y central (10).




Evaluación de un paciente con vértigo
Lo primero es determinar si el paciente presenta vértigo verdadero u otras causas de mareo. Una pregunta recomendada para determinar si el síntoma vértigo está presente o no, es: ¿Tiene la sensación de movimiento o de rotación de la cabeza, su cuerpo o el ambiente?
La descripción del síntoma aportada por el paciente es crítico para establecer la etiología del “mareo”. La historia y el examen físico dirigido suelen ser suficientes para realizar el diagnóstico a nivel de APS. En un estudio realizado a nivel de atención primaria, en pacientes que consultaron por mareo, la sensibilidad diagnóstica de la historia clínica resultó ser de un 76%. En aquellos pacientes que consultaron por vértigo, la sensibilidad subió a un 87% (11,12).

- Historia: Es importante determinar la duración, inicio, frecuencia, severidad, factores agravantes y síntomas asociados (Tablas N° 3 y N° 4) (13). También se deben considerar antecedentes como factores de riesgo cardiovascular, infección respiratoria alta reciente, antecedentes de trauma cefálico, medicamentos, antecedentes de migraña o enfermedad de Meniere (Tabla N° 5) (13).



- Examen físico: Se deber realizar un examen físico detallado (13).
- Examen cabeza y cuello: evaluar asimetrías faciales, vesículas de herpes Zoster en región auricular, realizar otoscopia que puede mostrar signos de inflamación en casos de vestibulopatía aguda, signos de otitis supurativa crónica o un colesteatoma erosivo.
- Examen cardiovascular: evaluar presión arterial, cambios ortostáticos en caso de pacientes con disfunción autonómica o problemas de deshidratación, soplos, etc.
- Examen Neurológico/Vestíbulo Cerebeloso: que incluye pares craneanos, estudio cerebeloso, Romberg, marcha y nistagmo (espontáneo y posicional). El nistagmo es el hallazgo objetivo que acompaña a los síndromes vertiginosos. Es un movimiento alternante e involuntario de los ojos, que tiene un componente lento y un componente rápido en dirección contraria. Por convención se identifica el nistagmo por su componente rápido. El nistagmo puede ser horizontal, vertical, oblicuo, rotatorio o multidireccional según su origen (Tabla N° 6).



- Test clínicos: Algunos test clínicos pueden ser utilizados en box, como los siguientes (13):
- Maniobra de Dix-Hallpike: Esta prueba puede ser realizada si la historia es sugerente de VPPB o si el nistagmo es inducible. Tiene un valor predictivo positivo de 83% y un valor predictivo negativo de un 52% (14). Se realiza sentando al paciente en una camilla, con la cabeza girada 30º hacia el lado que se va a examinar. A continuación se le tumba hacia atrás bruscamente, con la cabeza fuera de la mesa y en hiperextensión de 25-30º. Este cambio brusco de posición puede provocar un nistagmo rotatorio que es muy sugerente de un vértigo paroxístico postural (16).
- Test de agitación cefálica: es sensible y específico para detectar hipofunción unilateral del sistema vestibular periférico. Permite diferenciar entre accidente vascular cerebelar y neuritis vestibular. Se realiza moviendo vigorosamente la cabeza en el plano del conducto semicircular horizontal unos 45º en cada sentido durante 20 ó 30 ciclos. Cuando es positivo se produce una respuesta en forma de nistagmo, que traduciría la existencia de un desequilibrio en el sistema vestíbulo-ocular (17).
- Romberg test: Evalúa la integridad de la propiocepción periférica, la función cerebelar y vestibular. Se realiza pidiéndole al paciente que se ponga de pie, con ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (15).


Conclusiones
El Síntoma vértigo es un desafío diagnóstico para el médico de APS debido a la amplia gama de posibilidades diagnósticas.
Durante la evaluación inicial de un paciente que consulta por vértigo es importante identificar aquellas causas de riesgo vital o que requieren derivación.


REFERENCIAS
1. Kroenke K, Price RK. Symptoms in the community: prevalence, classification, and psychiatric comorbidity. Arch Intern Med 1993;153:2474–2480.
2. Yardley L, Owen N, Nazareth I, Luxon L. Prevalence and presentation of dizziness in a general practice community sample of working age people. Br J Gen Pract 1998;48:1131–1135.
3. Drachman DA, Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology 1972; 22: 323-334.
4. Hanley K, O’Dowd T, Considine N. A systematic review of vertigo in primary care. BrJ Gen Pract 2001;51:666–71.
5. Colledge NR, Barr-Hamilton RM, Lewis SJ, Sellar RJ, Wilson JA. Evaluation of investigations to diagnose the cause of dizziness in elderly people: a community based controlled study. BMJ 1996;313:788–92.
6. Bird JC, Beynon GJ, Prevost AT, Baguley DM. An analysis of referral patterns for dizziness in the primary care setting. Br J Gen Pract 1998; 48:1928–32.
7. McCormick A, Fleming D, Charlton J. Morbidity Statistics from General Practice - Fourth National Study. 1991-1992. London.
8. Neuhauser H.K ; Epidemiology of vestibular vértigo a Neurotologic survey of general population. Neurology 2005;65:898-904.
9. Kroenke, K, Hoffman, RM, Einstadter, D. How common are various causes of dizziness? A critical review. South Med J 2000; 93:160.
10. Morel,L; Poblete ,R; Alvizú,S ; Evaluación del paciente con mareos en la Unidad de Emergencia. Revista Chilena de medicina intensiva 2007;vol 22,260-266.
11. Kroenke, K, Lucas, CA, Rosenberg, ML, et al. Causes of persistent dizziness: A prospective study of 100 patients in ambulatory care. Ann Intern Med 1992; 117:898.
12. Van lieshout; Summary of the Dutch College of General Practitioners' practice guideline 'Dizziness'Ned Tijdschr Geneeskd. 2003 Feb 22;147(8):331-5. Dutch.
13. Chih-Hung Kuo, Leo Pang, Robert Chang; Vertigo – Assesment in general Practice; Australian Family Phisician, vol 37 n 5 May 2008.
14. Furman J, Cass SP. Benign Paroxysmal positional Vertigo. N Engl J Med 341:1590, November 18, 1999.
15. Gazitúa R. Manual de Semiología. Edición 2007. Escuela de Medicina UC. http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/ 16. Labuguen R. Initial Evaluation of Vertigo. Am Fam Physician 2006;73:244-51, 254.
17. Pérez P., Rodríguez N., Sequeiros G., Llorente J. L., Gómez J.R., Suárez C. Utilidad del nistagmo de agitación cefálica en la exploración vestibular clínica básica Acta Otorrinolaringol Esp 2005; 56: 300-304.