DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA


Autores:
Autor: Dra. Marcela Bittner, Residente Medicina Familiar del Adulto UC
Editor: Dra. Javiera Léniz. Docente Medicina Familiar del Adulto UC


Introducción
La DSF tiene una prevalencia aproximada de un 40 a 50% (1,2), dependiendo de la definición y la forma de medirlo. Sin embargo, esto no necesariamente se correlaciona con la importancia que le dan las mujeres a tema, ya que no todas lo consideran como un problema. Por lo tanto ¿debemos explorarlo?
Solo un 14% de los médicos de Atención Primaria reconoce haber preguntado alguna vez sobre la función sexual. Las principales barreras para abordar este tema son: la falta de entrenamiento, el poco tiempo en la consulta, incomodidad frente al tema y falta de tratamientos efectivos (3).
La decisión de abordar el tema recae finalmente en cada profesional. Sin embargo, considerando la alta prevalencia de la DSF y las barreras que los mismos médicos reconocen para abordar el tema, resulta importante conocer algunas herramientas que permitan facilitar su aproximación.


Definición Antes de definir la “Disfunción Sexual Femenina” (DSF), debemos entender que la respuesta sexual de la mujer ya no se entiende con las clásicas etapas de deseo, excitación y orgasmo; sino que es un ciclo cerrado, donde se conjugan una serie de elementos emocionales y biológicos (4), como se muestra en la siguiente figura:



Para que la mujer esté receptiva a los estímulos sexuales de su pareja, o pueda sentir deseo en forma espontánea, debe existir intimidad emocional (ambiente, sentirse querida, deseos de demostrar su amor, autoimagen positiva, etc). Si los estímulos sexuales son adecuados a sus expectativas, factores biológicos y principalmente psicológicos, éstos llevarán al desarrollo del deseo y consecuente excitación. Finalmente, más importante que el hito del orgasmo, es que al final de la actividad sexual la mujer sienta satisfacción tanto física como emocional, para estar dispuesta a nuevos estímulos sexuales.

Por otra parte, la definición actual de DSF se refiere a “Descontento o insatisfacción en cualquier aspecto de la experiencia sexual, ya sea emocional, física o relacional” (5), por lo que cualquier elemento que altere el ciclo, puede llevar a una disfunción sexual.


Enfrentamiento
Para abordar el tema, existen ciertas formas estandarizadas de preguntar. Una de ellas, que es fácil y útil es la nemotecnia “ALLOW” (6)

- Ask: Preguntar sobre el funcionamiento sexual.
- Legitimize: Validarlo como un problema de salud.
- Limitations: Reconocer recursos y limitaciones para el enfrentamiento.
- Open discussion: Evaluar la intensidad del problema (circunstancias, tiempo de evolución, etc.)
- Work: Armar un plan de trabajo.
Si bien, frente a cualquier problema de salud, lo habitual es enfrentarlo intentando abordar las diferentes causas, en este caso es más difícil, ya que en general existen múltiples factores causales que se interrelacionan. Sin embargo, se puede evaluar aquellos factores que se han asociado con la DSF y enfocar en esto nuestra anamnesis.

Inicialmente se debe saber la edad de la paciente y su estado civil, ya que se ha visto una mayor prevalencia en mujeres mayores de 40 años (7) y en aquellas solteras o con múltiples parejas sexuales (8). Además, es importante el nivel de escolaridad, ya que más de 12 años de educación podrían actuar como un factor protector (2).

Ciertas enfermedades sistémicas, como diabetes mellitus (9), insuficiencia renal crónica (6) e hipotiroidismo (6) se han identificado como posibles causas, aun sin tener muy clara su fisiopatología, por lo que es muy importante preguntarlo dentro de los antecedentes o bien evaluar síntomas de estas enfermedades. Además hay que preguntar sobre el uso de ciertos medicamentos, especialmente antidepresivos (10), antipsicóticos, anticonvulsivantes, tiazidas, B-bloqueadores y antihistamínicos, entre otros (11).

Otro aspecto muy importante dentro de la anamnesis es la historia gineco-obstétrica, ya que la multiparidad y los partos vaginales y/o asistidos tienen un mayor riesgo de DSF, especialmente de dispareunia (12). Además se ha asociado una mayor prevalencia en mujeres con incontinencia urinaria (13), dolor pélvico crónico (14) y con síntomas de vaginitis (15). También es importante saber si la mujer está amamantando, ya que si aun está en amenorrea, se asocia a un nivel bajo de estrógeno, que podría influir en el deseo sexual.

En cuanto a la influencia hormonal en la DSF, algunos estudios han demostrado cierta asociación, por lo que dentro de la historia debemos evaluar síntomas de hipoestrogenismo, hipoandrogenismo e hiperprolactinemia, que influirían en la disminución del deseo y dispareunia por atrofia vaginal (16).

Finalmente, uno de los aspectos más importantes de evaluar es el de los síntomas anímicos (10) y ciertos antecedentes psico-emocionales, como por ejemplo una historia de abuso (17) o cualquier tipo de estresor, ya que como se menciono anteriormente, son muchos los factores ambientales y emocionales para que la mujer pueda tener una actividad sexual placentera.

En cuanto al examen físico, se debe buscar signos de alguna de las enfermedades sistémicas nombradas, evaluar galactorrea y consignar si existen puntos dolorosos, vaginismo o atrofia vaginal en el examen pélvico.

Es posible que con estos pasos se encuentre la causa de la DSF y sea necesario solicitar exámenes o bien indicar un tratamiento acorde. Sin embargo en pocos casos se encontrara una causa única, ya que en general es un problema multifactorial y probablemente se necesiten muchas conversaciones con las pacientes hasta realmente entender qué parte de su ciclo de función sexual está alterado. Además, hay que recordar que es un problema de pareja, por lo que es conveniente una entrevista con ambos, que expliquen el problema cada uno y definan sus expectativas sobre el funcionamiento sexual y lo que desean lograr.


Conclusiones
La DSF es muy prevalente dentro de la población femenina, sin embargo muchas mujeres no lo explicitan como un problema o bien no se atreven a consultarlo. La decisión de abordarlo recae en cada profesional. Sin embargo, considerando el carácter multifactorial del problema, y la necesidad de una evaluación biopsicosocial; el médico familiar debe al menos estar familiarizado con el tema, abordando tanto aquellos aspectos biológicos, como enfermedades sistémicas, uso de medicamentos, antecedentes gineco-obstétricos y uso de ciertos medicamentos, como aquellos aspectos emocionales y relacionales que alteren el funcionamiento sexual de la mujer.


REFERENCIAS
1. Nicolosi A, Laumann EO, Glasser DB, Moreira ED, Paik A, Gingell C. Sexual behavior and sexual dysfunctions after age 40: the global study of sexual attitudes and behaviors. Urology. 2004;64(5):991-997.
2. Blümel JE, Araya H, Riquelme R, et al. Prevalencia de los trastornos de la Sexualidad en Mujeres Climatéricas. Inluencia de la Menopausia y de la Terapia de Reemplazo Hormonal. Rev Med Chile 2002;130:1131-8.
3. Bachmann G. Female sexuality and sexual dysfunction: are we stuck on the learning curve? J Sex Med 2006;3(4):639-45.
4. Basson R. Women’s sexual dysfunction: revised and expanded definitions. CMAJ 2005;172(10):1327-33.
5. Kaschak E, Tiefer L, eds. A new view of women's sexual problems. Haworth Press, 2001:70.
6. Rank J, Mistretta P, Will J. Diagnosis and Treatment of Female Sexual Dysfunction. Am Fam Physician 2008;77:635-42
7. Hayes R, Dennerstein L, Bennett C, et al. Relationship between hypoactive sexual desire disorder and aging. Fertil Steril 2007;87:107-12
8. Artiles V, Gutiérrez MD, Sanfélix J. Función Sexual Femenina y Factores Relacionados. Aten Primaria 2006;38(6)339-44.
9. Erol B, Tefekli A, Ozbey i, et al. Sexual Dysfunction in Type II Diabetic Females: A Comparative Study. J Sex Marital Ther 2002;28(1)55-62.
10. Werneke U, Northey S, Bhugra D. Antidepresants and sexual dysfunction: Review Article. Acta Psychiatr Scand 2006;114:384-97.
11. Lightner D. Female Sexual Dysfunction. Mayo Clin Proc 2002;77:698-702
12. Hicks T, Forester S, Quattrone E. Postpartum Sexual Functioning and Method of Delivery: Summary of the Evidence. J Mid Wom H 2004;49:430-6.
13. Salonia A, Zanni G, Nappi R, et al. Sexual Dysfunction is Common in Woman with Lower Urinary Tract Symptoms and Urinary Incontinence: Results of a Cross-Sectional Study. Eur Urol 2004;45:642-8.
14. Ferda Verit F, Verit A, Yeni E. The Prevalence of Sexual Dysfunction and associated risk factors in women with chronic pelvic pain: a cross-sectional study. Arch Gynecol Obstet 2006;274:297-302
15. Solana-Arellano E, Villegas-Arrizón A, Legorreta-Soberanis J. Dispareunia en mujeres después del parto: estudio de casos y controles en un hospital de Acapulco, México. Rev Panam Salud Pública 2008;23(1):44-51.
16. Bashin S, Enzlin P, Coviello A, et al. Sexual dysfunction in men and women with endocrine disorders. Lancet 2007;369:597-611.
17. Lutfey K, Link C, Litman H, et al. An examination of the asociation of abuse (physical, sexual or emotional) and female sexual dysfunction: results from the Boston Area Community Health Survey. Fertil Steril 2007;17 (not published yet).