TABACO EN ADOLESCENTES. PARTE II


Autores:
Autor: Dra. Victoria Binda. Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Medicina Familiar PUC


HISTORIA NATURAL DEL CONSUMO DE TABACO

I. Inicio del consumo:

La literatura actual da cuenta de la existencia de factores de riesgo y factores protectores para el inicio de consumo de tabaco en adolescentes (1,2).
Se ha identificado una asociación significativa entre inicio de consumo de tabaco en adolescentes y una serie de factores ambientales, personales y demográficos:

a. Ambiental:

- Tabaquismo de los padres
- Consumo de tabaco entre los pares
- Falta de reglas explícitas que prohíban su consumo
- Alta exposición a publicidad, y a medios que promocionen el consumo
b. Sociodemográfico:
- Nivel socioeconómico bajo
- Bajo nivel educacional de los padres
- Pertenecer a una familia uni-parental
c. Personal
- Mal rendimiento académico
- Baja autoestima
- Mayor susceptibilidad a la influencia de los pares
Los factores ambientales se correlacionan mejor con el inicio del consumo de tabaco en adolescentes. Los factores personales, por su parte, tienden a perpetuar su consumo.

Entre los factores identificados como “protectores” para el inicio del consumo de tabaco entre los adolescentes se encuentra:
- Comunicación cercana con los padres
- Asistencia regular a la iglesia
- Prohibición explícita de fumar por de parte los padres
- Padres que comparten tiempo libre con sus hijos
- Padres que conversan temas de salud con sus hijos
- Buen rendimiento académico
- Alta autoestima

II. Consumo activo:

Las consecuencias del consumo de tabaco pueden ser tanto físicas como conductuales.

a. Consecuencias físicas
Dentro de las consecuencias físicas observadas a corto plazo en adolescentes tabáquicos se encuentran: mayor prevalencia de infecciones respiratorias altas, sensación de disnea, tos, expectoración, deterioro de la función pulmonar, mayor frecuencia de asma y síntomas alérgicos, dependencia a la nicotina, sensación de poco bienestar físico y deterioro del incremento estatural. (1)
A largo plazo, las consecuencias más relevantes del tabaquismo tienen relación con un aumento en la prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedades cardiovasculares, desarrollo de neoplasias, etc.
Por otro lado, quienes inician su consumo de tabaco en la adolescencia presentan un mayor riesgo de desarrollar dependencia, convertirse en fumadores diarios, continuar fumando en la edad adulta y hacerlo en un mayor volumen.

Dependencia a nicotina en adolescentes:

Un estudio español evaluó dependencia en niños fumadores entre 10 y 17 años reportando que un 23,4% de ellos ya presentaba criterios para dependencia moderada, y un 3,2% para dependencia alta (4).
Es importante destacar que la gestación de la dependencia a sustancias durante la juventud es distinta a la que se produce en población adulta (2,3). El cerebro en desarrollo de los adolescentes es lo que marca la diferencia y lo hace más susceptible, requieren un menor tiempo de exposición al tabaco y un menor volumen de consumo para cumplir sufrir dependencia.
b. Consecuencias conductuales

Una revisión de estudios conductuales prospectivos estudió el tema y reportó la relación entre consumo de tabaco en la adolescencia y la presencia de conductas de riesgo en la adultez. (5)
- Consumo de alcohol: un estudio de cohorte muestra que entre los 17 y 22 años se triplica el consumo de alcohol en aquellos adolescentes que eran fumadores al inicio del estudio.

- Consumo de marihuana: un estudio de cohorte de niños de 15 años mostró a los 3 años de seguimiento, un mayor consumo de marihuana en el grupo fumador versus el grupo no tabáquico (OR 1,89). Las tasas fueron ajustadas por edad, enfermedad psiquiátrica y uso de alcohol.

- Consumo de otras sustancias: la evidencia es contradictoria y no siempre ajustada por otras variables, por lo que no es posible aún extraer conclusiones.

- Salud Mental: El seguimiento de una cohorte de adolescentes de 16 a 22 años muestra que quienes fumaban al inicio del estudio presentan mayor riesgo de: personalidad antisocial (OR 1,24), depresión mayor (OR 1,19) y trastorno ansioso (OR 1, 2) al ser ajustado por enfermedad psiquiátrica de base. Cabe destacar que las asociaciones son pequeñas y el estudio no muestra los intervalos de confianza.

- Problemas sociales y académicos: Un estudio de cohorte muestra asociación entre consumo de tabaco a los 13 años y mayores tasas de dificultades escolares y embarazo a los 18 años.
Es importante destacar que los estudios presentados muestran asociaciones, pero no es posible asumir causalidad. Los autores concluyen por otro lado, que si bien se observan asociaciones entre consumo temprano de tabaco y cambios conductuales en la adultez, se requiere de estudios intervencionales que demuestren que una reducción en el tabaquismo temprano efectivamente se traduce en una mejoría en resultados conductuales.


PREVENCIÓN

Distintos tipos de intervenciones han sido estudiadas para prevenir el consumo de tabaco en adolescentes. Éstas pueden clasificarse a nivel escolar, familiar, comunitarias y legislativas.
Con respecto a la efectividad de cada intervención se destaca:

1. Intervenciones escolares:
Una revisión sistemática (RS) (6) concluye que la evidencia disponible es contradictoria en demostrar la efectividad de distintos tipos de intervenciones escolares para disminuir el inicio del consumo de tabaco en adolescentes.

2. Intervenciones familiares:
Una RS (7) concluye, que al igual que en el caso anterior, la evidencia es aun contradictoria en relación a la efectividad de las intervenciones familiares para prevenir el tabaquismo adolescente.

3. Intervenciones comunitarias:
Una RS (8) evaluó la efectividad de las intervenciones comunitarias en prevenir el inicio del hábito tabáquico en jóvenes. La intervenciones estudiadas son bastante heterogéneas y muestran limitada evidencia acerca de su efectividad.

4. Intervenciones en políticas públicas(9):
- Restricción Publicidad Tabaco: diversos estudios confirman la importancia de los medios de comunicación en el inicio del consumo de tabaco entre los adolescentes. No hay estudios, hasta la fecha, que evalúen el efecto de la prohibición de la publicidad en el inicio de consumo de estos grupos.

- Restricción para la venta de tabaco a menores: comunidades con leyes fuertes al respecto presentan tasas más bajas de tabaquismo en adolescentes que en aquellos países en los que no hay un respaldo claro a esta medida (demostrado en distintos estudios a largo plazo)

- Impuestos: estudios confirman que el aumento en los precios de venta del tabaco disminuye el consumo de tabaco tanto en adultos como adolescentes jóvenes. No está claro, sin embargo, el impacto de esta medida en el inicio de consumo.
En Chile, un programa de prevención escolar para niños de 5º y 6º básico, basado en la Teoría del Aprendizaje (“Programa Mírame”) (10), mostró a los 2 años de seguimiento una reducción significativa en el consumo de tabaco, al compararla con una población de referencia (diferencia neta de 6,8% en niños y 8,1% en niñas ).


TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO ADOLESCENTE:

Una reciente RS de estudios randomizados controlados (11) evaluó la efectividad de distintas intervenciones en lograr abstinencia tabáquica en fumadores menores de 20 años (seguimiento mínimo a 6 meses). Las distintas intervenciones fueron clasificadas en psicosociales y en farmacológicas.

1. Intervenciones Psicosociales (11):
1.1. Modelo Transteórico (Etapas del cambio): 2 estudios demostraron su efectividad en la disminución del consumo de tabaco en el grupo intervenido:
Seguimiento: 1 año
- O.R: 1,7 (IC 95% 1,25-2,33)
- NNT de 17,5

Seguimiento a 2 años:
- Tendencia a favor del grupo intervenido, pero cercano a la línea de no efecto
- O.R: 1,38 (IC 95% 0,99-1,92)

1.2. Entrevista Motivacional: 3 estudios evaluaron el uso de entrevista motivacional como uno de los elementos de trabajo para lograr el cese tabáquico en pacientes jóvenes. Se demostró que el uso de esta herramienta fue más efectiva que el cuidado habitual del paciente.
- Seguimiento: 6 meses
- OR de 2,05 (IC 95% 1,1- 3,8)
2. Intervenciones farmacológicas (11):
2 estudios evaluaron la efectividad de distintas medidas farmacológicas en el cese del hábito tabáquico adolescente:
- Parches de nicotina: sin diferencias significativas O.R = 4,93 (0.95 a 25.6)
- Chicle nicotina OR of 1.81 (0.31 a 10.4)
- Bupropion + parches de nicotina O.R = 1.05 (0.38 a 2.92)
- No existen estudios publicados con Vareniclina (Champix) en niños
CONCLUSIONES:

1. La gran mayoría de los adultos fumadores comenzó a fumar durante la adolescencia.
2. Existen factores de riesgo y factores protectores para el inicio del consumo, algunos de ellos modificables.
3. Las intervenciones que buscan prevenir el inicio del consumo no han demostrado su efectividad, excepto algunas medidas legislativas.
4. Existen estudios que demuestran la efectividad de la consejería para el cese del habito tabáquico en adolescentes, basado en entrevista motivacional y modelo de etapas del cambio.
5. Los medicamentos no han demostrado efectividad en lograr el cese del consumo de tabaco en población adolescente.


REFERENCIAS
1. Preventing Tobacco Use Among Young People.A Report of the Surgeon General. CDC 1994
2. Tobacco`s Toll: Implication for the Pediatrician. Pediatrics 2001; 107, 794-98
3. Youth Tobacco Use: A Global Perspective for Child Health Care Clinicians. Pediatrics 2006; 118; e890-901.
4. Determinación de la dependencia nicotínica en escolares fumadores a través de un test de Fagerström modificado. An Pediatr 2003;58(6):538-44
5. Consequences of youth tobacco use: A Review of Prospective Behavioural Studies. Addiction 2006 101, 948-58
6. School-based programmes for preventing smoking (Review) Cochrane Database Syst Rev. 2006 ;19;3
7. Family-based programmes for preventing smoking by children and adolescents (Review) Cochrane Database Syst Rev. 2007 ; 24;(1)
8. Community interventions for preventing smoking in young people (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2003;1
9. Policy Interventions and Surveillance as Strategies to Prevent Tobacco Use in Adolescents and Young Adults. Am J Prev Med 2007; 33 ;S 335-39
10. Costo-efectividad de la promoción de la salud en Chile. Experiencia del programa «¡Mírame!» Rev Méd Chile 2004; 132: 361-370
11. Tobacco cessation interventions for young people (Review) Cochrane Database Syst Rev. 2007;4