MUERTE SÚBITA ¿QUÉ DEBEMOS SABER PARA PODER PREVENIRLA?


Autores:
Autor: Dra. Paulina Brahm M. Residente Medicina Familiar mención Niño
Editores: Dra. Javiera Martínez y Dra. Verónica Valdés. Docentes Departamento Medicina Familiar UC

INTRODUCCION
La muerte súbita es un evento poco frecuente, pero siempre impactante y doloroso. Nuestra tarea como médicos de atención primaria es conocerla, discutir sobre sus factores protectores y de riesgo y educar al equipo de salud y a nuestros pacientes sobre ellos. El fin de este artículo es revisar las recomendaciones actuales y mirarlas desde la evidencia.

Definición: La muerte súbita del lactante (MS) se define como la muerte de un niño menor de un año, que permanece sin explicación tras una completa investigación (incluyendo autopsia completa, examen de la escena de muerte y la revisión de la historia clínica) (1).

Su prevalencia varía entre países (1): En Holanda es de 0,3/1000 recién nacidos vivos (RNV), Australia 0,9/1000 RNV (2), Chile 0,52/1000 RNV (3). La proporción por sexo es de 3:2, siendo mayor en hombres (2) y alcanza su peak de presentación entre los 1 y 3 meses de vida.

Desde 1992, año en que se inició en Estados Unidos la campaña “Back to sleep” (que tuvo como fin que los lactantes duerman de espalda), se observó un quiebre en la mortalidad por MS; disminuyendo desde 2/1000 (1998) hasta 0,5/1000 recién nacidos vivos el 2002 (1).


FISIOPATOLOGÍA
Dada la propia definición de MS, no existe etiología clara, pero las autopsias muestran hallazgos que son comunes en estos niños. Entre ellos destacan la hemorragia petequial, presente entre en un 68 y un 95% de las autopsias, la congestión pulmonar en un 89% (p<0,01) y el edema pulmonar en un 63% (p<0,01).
Dos tercios de los niños presentan marcadores tisulares de asfixia, la cual se caracteriza por ser: preexistente, crónica y de bajo grado. El factor de crecimiento endotelial vascular, uno de los marcadores bioquímicos de asfixia, se encuentra en concentraciones estadísticamente superiores en el líquido cefaloraquídeo de estos niños (308 pg/dL versus 83 pg/dL en niños fallecidos por otra causa).
Otras alteraciones encontradas son: anormalidades en la regulación autonómica, con un aumento en las espinas dendríticas, lo que tiene como consecuencia un retraso en la maduración neuronal. Se observa además una disminución la inmunoreactividad de la tirosinhidroxilasa de las neuronas catecolaminérgicas y del receptor de inmunoreactividad de serotinina, y un retraso en la maduración de las sinapsis.
En resumen, existiría un daño en la regulación autonómica de estos lactantes que sería consecuencia de la interacción entre factores genéticos y ambientales que favorecerían su muerte súbita (4).


RECOMENDACIONES ACTUALES:

La Academia Americana de Pediatría mediante su “Task Force on SIDS” entrega una serie de recomendaciones para reducir el riesgo de MS (1). En este artículo se revisará las recomendaciones desde la evidencia disponible.

a. Posición al dormir: Dormir de espaldas
Un estudio poblacional de casos y controles, realizado entre mayo de 1997 a abril del 2000, estudió la asociación entre la posición al dormir y el riesgo de MS. Ingresaron 185 casos (50% de los elegibles) que fueron comparados con 312 controles (41% de los elegibles), y pareados por raza y edad. A todas las familias se realizó una entrevista que incluyó datos maternos, gestacionales y postnatales.
Los resultados mostraron que:
- Dormir de lado es un factor de riesgo para MS con un OR de 2, es decir que los niños que duermen de lado tienen 2 veces más riesgo de MS (IC 95% 1,2 - 3,4).
- Dormir de prono es un factor de riesgo para MS con un OR de 2,6 (IC 95% 1,5 - 4,5).
- Si un niño usualmente duerme de espaldas, el dormir de lado y de prono en el último sueño aumenta significativamente el riesgo de MS, con un OR de 6,9 (IC 95% de 2,3 - 20,6) y 8,2 respectivamente (IC 95% de 2,6 - 26)(5).

b. Superficie firme/ sin objetos mullidos
Un estudio poblacional de casos y controles buscó examinar los factores de riesgo de MS para lo cual estudió entre noviembre de 1993 y abril de 1996 a 260 casos (100% de los elegibles) y 260 controles (4,7% de los elegibles) los cuales fueron pareados por raza materna, edad al morir, entrevista con los padres y peso de nacimiento.
Los resultados muestran que casos y controles presentan similares características excepto que el grupo de los niños fallecidos tenían madres más jóvenes (X 23.2 v/s 24,8 años), con menor nivel educacional, menos cuidado prenatal, mayor frecuencia de monoparentalidad y mayor paridad.
Respecto a los condicionantes asociadas al sueño se observó:
- Dormir en una cama blanda (aquella en la que el niño se hunde más de una pulgada (2,54 cm)), se asocia a tener 5 veces más riesgo de MS, con un OR 5,2 (IC 95% 2,6 – 10,2)
- Uso de almohada al dormir: casi 3 veces más riesgo de MS, con un OR 2,8 (IC 95% 1,3 – 6,2).

Ambos resultados fueron independientes de la posición de los niños al dormir (6).

c. Tabaquismo
Un estudio poblacional de casos y controles evaluó la relación entre tabaquismo materno prenatal y riesgo de MS, a partir de los certificados de nacimiento de 1995 y de defunción de 1995 y 1996 en USA.
El tabaquismo materno fue evaluado como autoreporte (sin pruebas de cotidina en orina u otras) y se clasificó en: tabaquismo leve: < 10 cig/día, tabaquismo moderado: entre 10 y 20 cig/día y tabaquismo severo: >20 cig/día.
Los resultados muestran que un 23,6% de las MS, podrían ser atribuibles al tabaquismo materno prenatal.
Tras el ajuste de variables, presenta un aumento del riesgo entre 2 y 4 veces, según la cantidad de cigarrillos fumados, con un OR de 2,5 para < 10 cig/día a OR de 3,8 para >20 cig/día (7).

d. Cosleeping (Dormir juntos)
Una revisión sistemática de 40 estudios (30 caso-control y 10 cohorte prospectiva) muestran que existe asociación entre MS y compartir cama con padres fumadores, pero la evidencia no es consistente en familias de no fumadores.
En el grupo de padres fumadores la asociación con MS es mayor en niños pequeños (8).

e. Dormir con el niño en un sofá
Existe una fuerte correlación entre el dormir junto al niño sobre el sofá, como lo muestra un estudio de casos y controles escocés el cual encuentra un riesgo tras el análisis multivariado de casi 70 veces más que si el lactante está durmiendo sólo en su cuna, con un OR de 66.9 (IC 95% 2.8 - 1597) (9).

f. Uso de chupete
Una revisión sistemática con metaanálisis tuvo como objetivo evaluar y cuantificar el efecto protector del chupete para prevenir MS. Se realizó una revisión amplia de la literatura desde 1966 a 2004 incluyendo aquellos artículos que evaluaban el uso del chupete en relación a la MS, su morbilidad y efectos adversos. Se encontraron 384 resúmenes, de los cuales sólo 9 cumplieron con los criterios de inclusión y 7 se incluyeron en el metaanálisis. Mediante el análisis univariado se muestra que el uso de chupete durante el último sueño fue un factor protector para MS con un OR de 0.47 (95% IC: 0.40–0.55), mediante el análisis multivariado da un OR de 0.39 (95% IC: 0.31– 0.50) (10).

g. Evitar el sobreabrigo
Clinical Evidence encontró una revisión sistemática y un estudio observacional que encuentran evidencia limitada que las campañas de prevención de MS que incluyan evitar el sobreabrigo, están seguidas de la disminución de la incidencia de MS. No hay claridad, sin embargo, si este efecto se debe a la recomendación de evitar el sobreabrigo (2).

h. Lactancia
Un metaanálisis de estudios desarrollados en paises desarrollados que incluyó solo estudios que reportaban claramente las definiciones de exposición, outcomes y con resultados ajustados para factores confundentes o factores de riesgo conocidos de MS. Se encontró una asociación estadísticamente significativa al ajustar OR, entre lactancia y menos riesgo de MS (OR ajustados 0.64, 95%CI 0.51 - 0.81). Por lo anterior se concluye que la lactancia reduce el riesgo de MS (11).


RESUMEN

El concepto de MS implica un estudio acabado del niño que fallece y su ambiente. La tasa de incidencia fluctúa entre 0,3 a 0,9/1000 RN vivos, según las distintas series. Su incidencia en mayor en hombres que en mujeres y la edad peak de presentación es a los 2 meses. La incidencia ha cambiado en los últimos años y la posición al dormir ha jugado un rol determinante.

La fisiopatología de la MS no está aclarada completamente, sin embargo existen hallazgos comunes en las autopsias de los niños. Los estudios actuales dan cuenta que la MS dependería de la relación entre factores ambientales y la predisposición genética de los lactantes.

• Dormir de lado y en prono ("boca abajo") son factores de riesgo para MS. Si un niño duerme usualmente de espalda, el dormir de lado y en prono en el último sueño aumenta significativamente el riesgo de MS.
• Se recomienda el uso de una superficie firme al dormir y sin almohada.
• El tabaquismo materno es un factor de riesgo de MS, en directa relación con su intensidad.
• El compartir la cama con un fumador aumenta el riesgo de fallecer por MS.
• El compartir el sofá al dormir aumenta significativamente el riesgo de MS.
• El uso del chupete durante el último sueño es un factor protector para MS.
• Respecto al sobreabrigo, se recomienda evitarlo, sin embargo no está claro el efecto en la disminución de la incidencia de MS.
• Lactancia es un factor protector para MS.



REFERENCIAS
1. Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. The Changing Concept of Sudden Infant Death Syndrome: Diagnostic Coding Shifts, Controversies Regarding the Sleeping Environment, and New Variables to Consider in Reducing Risk Pediatrics 2005; 116: 1245-1255
2. Creery D, Mikrogianakis A. Sudden infant death syndrome. Clinical Evidence. 2006.
3. Kaempffer AM y Medina E. Análisis de la mortalidad infantil y factores condicionantes: Chile 1998. Rev. chil. pediatr., 2000, vol.71, no.5, p.405-412.
4. Carl E. Hunt, Fern R. Hauck Sudden infant death syndrome CMAJ 2006 174: 1861-1869
5. De-Kun Li et al. Infant Sleeping Position and the Risk of Sudden Infant Death Syndrome in California, 1997–2000 Am J Epidemiol 2003;157:446–455
6. Fern H et al. Sleep Environment and the Risk of Sudden Infant Death Syndrome in an Urban Population: The Chicago Infant Mortality Study Pediatrics 2003; 111: 1207-1214
7. Pollack H. Sudden Infant Death Syndrome, Maternal Smoking During Pregnancy, and the Cost-Effectiveness of Smoking Cessation Intervention Am J of Public Health 2001, Vol. 91, No. 3
8. Horsley T. Benefits and Harms Associated With the Practice of Bed Sharing. A Systematic Review Arch Pediatr Adolesc Med 2007 Vol 161
9. Tappin D et al. Bedsharing, Roomsharing, and Sudden Infant Death Syndrome in Scotland: A Case – Control Study. The Journal of Pediatrics, 2005; 147:32-7
10. Hauck F et al. Do Pacifiers Reduce the Risk of Sudden Infant Death Syndrome? A Meta-analysis Pediatrics 2005;116;e716-e723
11. Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J.Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries.Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007 Apr;(153):1-186. Review.