¿CÓMO ENFRENTAR UNA PACIENTE CON HIRSUTISMO?


Autores:
Autor: Dra. Carolina Althausen K. Residente Medicina Familiar del Adulto PUC
Editor: Dra. Javiera Leniz M. Medicina Familiar del Adulto UC

INTRODUCCION
Se estima que entre un 5 – 15% de las mujeres pueden presentar algún grado de hirsutismo(1), lo que variará según la población en estudio y el método de medición empleado. En general las adolescentes y las mujeres asiáticas presentan menor vello corporal que las mujeres mayores o que viven cerca del mediterráneo(1, 2). Un estudio en EEUU estimó la prevalencia de hirsutismo en un 8%(4), mientras que un estudio español obtuvo una prevalencia de un 7% (5). No existen datos chilenos acerca de la prevalencia de hirsutismo, sin embargo existen estudios chilenos que revelan una prevalencia de un 7% de síndrome de ovario poliquístico (SOP)(6), que es la causa más frecuente de hirsutismo.
Se sabe que las mujeres que tienen hirsutismo se ve afectada su calidad de vida y presentan repercusiones psicológicas importantes(7, 9). Un estudio en Inglaterra reveló que un 51% de ellas evitan ciertas actividades como la natación, reuniones sociales y contacto sexual, debido al excesivo vello corporal. Un 41% a menudo siente preocupación por el aspecto de hirsuta y un 41% refiere recibir comentarios sarcásticos acerca de su condición(8).

Es importante diferenciar los términos hirsutismo, hipertricosis y variaciones normales del crecimiento del vello corporal:

Hirsutismo: presencia de excesivo pelo terminal (grueso, pigmentado y mayor a 2 cm) en áreas dependientes de andrógenos
Hipertricosis: es el aumento difuso del crecimiento del vello (suave, no pigmentado y menor a 2 cm) el cual no es dependiente de andrógenos
Variaciones normales del crecimiento del vello corporal: relacionadas a factores étnicos, la edad, etc.
Es así como se han usado distintas formas para evaluar los rangos normales de la distribución del vello corporal, siendo el de mayor uso en la actualidad la escala de Ferriman Gallway(1). Ésta última no está exenta de limitaciones, como lo son la variabilidad intra e interobservador que existe al aplicarla debido a la subjetividad de su puntuación. Si embargo es un método fácil, rápido y barato de aplicar y es usado por la mayoría de los especialistas. La escala de Ferriman Gallway evalúa el grado de crecimiento de pelo en 9 áreas del cuerpo dependientes de andógenos, dando una puntuación de 1 a 4 según la cuantía de pelo presente. Un total mayor a 8 nos habla de la presencia de hirsutismo(3).

Causas de hirsutismo:

Se pueden dividir en:
a) Sin exceso androgénico: son muy raras de ver. Incluye la acromegalia o irritación crónica de la piel
b) Con exceso androgénico: explican entre el 75 – 85% de los casos(1). Los niveles elevados de andrógenos circulantes pueden deberse a fuentes endógenas o exógenas (medicamentos).
c) Idiopático: son el 5 – 15% de las causas(1). Existe una sensibilidad aumentada de los folículos pilosos a niveles normales de andrógenos circulantes.
Las causas más comunes que producen hirsutismo son (10):

SOP 82%
Hirsutismo idiopático 5-12%
HAIRAN* 3,1%
Hiperplasia suprarrenal congénita tardía 1,6%
Hiperplasia suprarrenal congénita clásica 0,7%
Hipotiroidismo 0,7%
Hiperprolactinemia 0,3%
Neoplasias secretoras de andrógenos 0,2%
*Síndrome hiperandrogénico con insulinoresistencia y acantosis nigricans

Medicamentos que pueden causar hirsutismo: (2)

Testosterona
• Esteroides anabólicos
• Danazol
• Metoclopramida
• Metildopa
• Fenotiazinas
• Progestágenos
• Reserpina

Enfrentamiento:

La historia y el examen físico nos pueden ayudar mucho en el enfrentamiento de una paciente que presenta hirsutismo(2).

Historia y examen físico:
• Historia familiar: 50% de las mujeres con hirsutismo tienen una historia familiar (+) para hirsutismo. Causas hereditarias incluyen el hirsutismo idiopático, SOP, hiperplasia suprarrenal congénita.
• Diferenciar entre normalidad, hirsutismo o hipertricosis (anotar cantidad, características, distribución del vello)
• Edad de aparición y progresión del hirsutismo: cuando la aparición del hirsutismo es alejada de la perimenarquia y de progresión brusca y severa, es un signo de alarma que orienta a causas malignas como un tumor secretor de andrógenos
• Indagar en repercusiones psicosociales que le ha producido y sus pensamientos acerca de infertilidad
• Secreción mamaria orienta a hiperprolactinemia causante del hirsutismo
• Historia menstrual: si al hirsutismo se agrega oligo o amenorrea, nos orienta a causas que producen hiperandrogenismo, como SOP, hiperplasia suprarrenal, hipotiroidismo, etc. El hirsutismo idiopático no produce alteraciones menstruales
• Uso de medicamentos, para descartar causa medicamentosa del hirsutismo
• Alteraciones de la piel, como acné, estrías, pueden orientar a síndrome de cushing. De estar presente signos sugerentes de cushing, hay que descartar tumor suprarrenal productor de andrógenos.
• Síntomas y signos de virilización, refleja producción autónoma de andrógeno, que hacen sospechar neoplasia adrenal u ovárica.
• Examen abdominal y pélvico ayuda a descartar masas, que pudieran estar presentes en tumores productores de andrógenos
• Cambios de la piel como acantosis nigricans
• Talla, peso, PA


Aquellas pacientes sin signos de alarma pueden evaluarse según el siguiente esquema:



Conclusiones:

El hirsutismo tiene una prevalencia de aproximadamente un 8% en la población femenina en edad reproductiva, siendo el SOP la causa más frecuente. Sus repercusiones no son sólo estéticas, sino también psicológicas y biomédicas. La historia y el examen físico son de vital importancia para la aproximación diagnóstica de estos pacientes.
Nuestro reto es pesquisar aquellas pacientes con enfermedades subyacentes graves y derivarlas rápidamente para recibir la atención indicada. También lo es lograr diferenciar las pacientes con hirsutismo idiopático de las con una enfermedad endocrina de base para realizar a tiempo mayor estudio e iniciar el tratamiento necesario.


REFERENCIAS
1. Azziz, R., “The Evaluation and Management of Hirsutism”, The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003, vol 101, pg 995 – 1007
2. Hunter, M., Carek, P., “Evaluation and Treatment of Women with Hirsutism”, American Academy of Family Physicians, 2003, 67, 2565 – 2572
3. Ferriman DM, Gallwey JD. “Clinical assessment of body hair growth in women”. J Clin Endocrinol 1961:21:1440–1447
4. Knochenhauer, E., Key, T., Kahsar-Miller, M., Waggoner, W., Boots, L., Azziz, R., “Prevalence of the Polycystic Ovary Syndrome in Unselected Black and White Women of the Southeastern United States: A Prospective Study”. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1998, vol 83, pg 3078 – 3082
5. Asunción, M., Calvo, R., San Millán, J., Sancho, J., et al, “A Prospective Study of the Prevalence of the Polycystic Ovary Síndrome in Unselected Caucasian Women from Spain”, The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2000, vol 85, pg 2434 – 2438
6. Rojas, P., Abreu, M., Molina, R., “Prevalencia de patología endocrinológica: estudio retrospectivo en un centro de atención de adolescentes en Santiago”, Rev. Soc. Chil. Obstet. Ginecol. Infant. Adolesc., 2000; 7, pg. 26 - 30
7. Jones, G., Hall, J., Balen, A., Ledger, W., “Health-related quality of life measurement in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review”. Human Reproduction Update, 2008, vol 14, pg 15 – 25
8. Keegan, A., Liao, L., Boyle, M., “Hirsutism: A Psychological Analysis”, Journal of Health Psychology, 2003, vol 8, pg 327 – 345
9. Aguirre, A., Benvenuto, G., Urrutia, M, “Calidad de vida en mujeres con síndrome de ovario poliquístico”, Rev. Chil. Obstet. Ginecol. 2005, 70, pg 103 – 107
10. Azziz, R., et al, “Androgen Excess in Women: Experience with Over 1000 Consecutive Patients”, The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2004, 89, pg 453 – 462
11. The Rotterdam ESHRE/ASRM – Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, “Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long – term health risks related to polycystic ovary syndrome”, Fertility and Sterility, 2004, vol 81, pg 19 – 25
12. Legro, R, et al, “Prevalence and Predictors of Risk for Type 2 Diabetes Mellitus and Impaired Glucose Tolerance in Polycystic Ovary Syndrome: A Prospective, Controlled Study in 254 Affected Women”, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1999, vol 84, pg 165 – 169