Lo que debemos saber sobre los Anticonceptivos Orales


Autores:
Autor: Dra. Carolina Jaña Pozo. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Javiera Léniz. Medicina Familiar PUC.

INTRODUCCION
Los anticonceptivos orales (ACO) se empezaron a usar en los años 60’s con dosis muy altas de hormonas y gran cantidad de efectos adversos. Originalmente la mayoría de ellos fueron monofásicos, es decir, la composición es igual en todas las píldoras. En los 80’s aparecieron los multifásicos para reducir la dosis total de progestágenos, sin embargo no hay clara evidencia de que sean más inocuos o efectivos que los monofásicos, y en general son más costosos (1, 2).
En Chile ha habido un aumento progresivo en su uso, superando al DIU según la última encuesta de calidad de vida (3), alcanzando un 17.5% de la muestra, en comparación con DIU 13,6%.
Debido a la alta frecuencia de uso de estos fármacos, se hace relevante conocer algunos de los efectos adversos estudiados de estos fármacos.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS ACO
Dentro de los efectos adversos mencionados en la literatura existe un amplio listado que incluye algunos de menor gravedad tales como: aumento de peso, falta de libido, cefalea, aumento de la patología biliar, spotting, nauseas y cloasma y otros bastante graves aunque poco frecuentes como aumento de los riesgos cardiovasculares: AVE, IAM, TVP o riesgos de cáncer de mama y cervicouterino (1, 5).

Revisaremos en detalle algunos de los EAD más frecuentes o más graves:

• Aumento de peso: En una revisión sistemática que evaluó la relación entre uso de ACO y aumento de peso, no encontró diferencias significativas en el cambio de peso de mujeres usuarias de ACO o parche hormonal al compararlo con placebo, por lo que se concluye que los ACO no producirían aumento de peso en las usuarias (6).

• Riesgos cardiovasculares:
a) Accidente Vascular: una revisión sistemática evidencia que las usuarias de ACO tienen un riesgo relativo (RR) de AVE isquémico mayor que no usuarias: 2.75 (IC 95% 2.24 – 3.38). Las dosis mayores de 50 mcg de estrógenos se asocian a mayor riesgo (RR: 4.53), comparado con dosis menores de 50 mcg (RR: 2.08) (7). Sin embargo es importante destacar que la mayoría de los estudios incluidos en la revisión, corresponden a estudios de casos y controles, en los que no se permite obtener una relación causal entre uno y otro factor, y que en la mayoría de los estudios incluidos no se realizó un ajuste por factores de riesgo cardiovascular.

b) Infarto: Respecto al riesgo de IAM, un estudio multicentrico mostró que usuarias actuales de ACO tenían un riesgo de IAM mayor que las no usuarias, en Europa (OR: 5.01, IC 95% 2.54-9.90) y en países en desarrollo (OR: 4.78, IC 95% 2.52-9.07). Este riesgo es levemente mayor a dosis más altas de estrógenos (OR: 7.69 vs 2.93), en fumadoras (OR: 21 v/s 5.95) y mayores de 35 años (8). Sin bien es cierto, el riesgo basal de las pacientes sin riesgo cardiovascular es más alto en las usuarias de ACO, éste es mucho mayor en aquellas con algún riesgo cardiovascular asociado (OR: 3 v/s 37). Por otro lado, en un estudio de casos y controles más reciente, al comparar usuarias de ACO de segunda y tercera generación menores de 45 años con no usuarias, no existía diferencia significativa en el riesgo de IAM (16). Junto con esto, cabe agregar, que la tasa de incidencia de IAM y AVE en mujeres menores de 45 años es baja (6-15 x 100.000 y 6-16 x 100.000 respectivamente) (17), lo que hace que el riesgo absoluto de un IAM sea bajo pese al mayor riesgo relativo.

c) Trombosis venosa: otro estudio revisó la asociación con trombosis venosa y encontró que el uso de estos fármacos se asoció a mayor riesgo. Este riesgo se disminuía desde los 3 meses de suspendidos los ACO. Hubo mayor riesgo relativo con progestágenos de 3º generación, comparados con los de 2º, no así con las dosis de estrógenos. No hubo diferencias significativas en relación con la edad de las usuarias, historia de HTA o tabaquismo (9).
• Cáncer: en relación con el cáncer, se ha visto una leve asociación con un mayor riesgo de cáncer de mama en mujeres premenopáusicas, OR 1.19 (IC 95% 1.09-1.29) (10). Para el cáncer cervicouterino un estudio de casos y controles también encontró un leve aumento del riesgo de presentar un NIE 3 o cáncer invasivo: RR para 5 o más años de uso versus nunca usado 1.90 (IC 95% 1.69-2.13). El riesgo baja al suspenderlo y después de 10 años se iguala a nunca usado (11).
Por otra parte, el uso de ACO ha demostrado reducir el riesgo de cáncer de ovario en las mujeres con un RR de 0•73, 95% CI 0•70–0•76, p<0•0001. Si bien la asociación se atenuaba con el tiempo, las mujeres que habían dejado de usar ACOs entre 20 y 29 años antes, aun mostraban un 15% de reducción del riesgo relativo (18).

• Cefalea: es el efecto 2º más frecuente en usuarias de ACO, pero también puede mejorar cefaleas previas (35%). En general están descritas como no severas y pueden ser manejadas con AINEs (1, 4). Lo importante es diferenciar si se trata de migraña, ya que estudios de casos y controles han encontrado un mayor riesgo de AVE isquémico en mujeres usuarias de ACO que sufren de migraña con aura. Esta asociación sería mayor en mujeres menores de 45 años (OR 2 a 3.5) (12).

• Interacciones medicamentosas: Otro tema importante son las posibles interacciones medicamentosas con fármacos de uso frecuente que pudieran reducir su efectividad. Los antibióticos de uso frecuente como los B-lactámicos pueden alterar la flora intestinal lo que alteraría la circulación entero-hepática, disminuyendo el efecto anticonceptivo, pero esto no está completamente aclarado (13). En algunos artículos se recomienda usar un método anticonceptivo de apoyo durante el tratamiento (14).
Otras posibles interacciones que se mencionan son con fármacos antidepresivos. Un estudio no encontró diferencias significativas en tasas de embarazo en pacientes usuarias de ACO y Fluoxetina (15).
En pacientes con tratamientos largos con algunos antiepilépticos, antituberculosos y antimicóticos se recomienda uso de método no hormonal (13).

CONCLUSIONES
El uso métodos hormonales de planificación familiar ha ido en aumento en nuestro país, y dentro de éstos, los ACO son los más utilizados, por lo que es importante tener conocimientos generales sobre los problemas relacionados con su uso.
Algunos de los riesgos que popularmente se le atribuyen a los ACO no han sido demostrados, como es el caso de la alza de peso.
Otros riesgos más conocidos (y temidos) se relacionan con efectos cardiovasculares como AVE isquémico, IAM y trombosis, pero su interpretación debe ser cuidadosa, ya que el aumento del riesgo es ligero y estas patologías no son frecuentes en mujeres jóvenes, su aparición se relaciona mayormente con los factores de riesgo cardiovascular clásicos. Aparentemente este riesgo disminuye con las nuevas generaciones de ACO, probablemente más estudios al respecto son necesarios.
Se debe tener en cuenta las posibles interacciones medicamentosas, principalmente en tratamientos prolongados para recomendar un método de apoyo.


REFERENCIAS
1- Normas Nacionales Sobre Regulación de la Fertilidad. MINSAL. www.minsal.cl
2- Cerel-Suhl S, Yeager B. Update on Oral Contraceptive Pills. Am Fam Physician 1999; 60: 2073-2084.
3- Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud Chile 2006. MINSAL. Disponible en
http://epi.minsal.cl/epi/html/sdesalud/calidaddevida2006/Informe%20Final%20Encuesta%20de%20Calidad%20de%20Vida%20y%20Salud%202006.pdf.
4- Depto. Salud Reproductiva e investigación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/ Center for Comunication Programs. Planificación Familiar: Un Manual para proveedores. Baltimore y Ginebra: CCP y OMS, 2007.
5- FFPRHC Guidance 2006: First Prescription of combined oral contraception. Clinical Effectiveness Unit. July 2006. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
6- Gallo MF, Lopez L, Grimes D, Schulz K, Helmerhorst F. Combination contraceptives: effects on weight. Cochrane database of systematic reviews 2006, Issue 1. Art Nº:CD003987.
7- Gillum L et al. Ischemic stroke risk with oral contraceptives: A meta-analysis. JAMA 2000; 284:72-78.
8- WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormonal Contraception. Acute Myocardial infarction and combined oral contraceptives: results of an international multicentre case-control study. Lancet 1997; 349: 1202-1209.
9- WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormonal Contraception. Venous thromboembolic disease and combines oral contraceptives: results of an international multicentre case-control study. Lancet 1995; 346: 1575-1582.
10- Kahlenborn C, Modugno F et al. Oral contraceptive use as a risk factor for premenopausal breast cancer: a meta-analysis. Mayo clin proc 206; 81 (10):1290-1302.
11- International collaboration of epidemiological studies of cervical cancer. Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data for 16573 women with cervical cancer and 35509 women without cervical cancer from 24 epidemiological studies. Lancet 2007; 370: 1609-1621.
12- Becker W. Use oral contraceptives in patients with migraine. Neurology 1999; 53 (4):S19-S25.
13- FFPRHC Guidance: Drug interactions with hormonal contraception. J Fam Plann Reprod Health Care 2005; 31 (2): 139-151.
14- Martin K, Barbieri R. Overview of the use of estrogen-progestin contraceptives. 2007 UpToDate.
15- Koke S, Brown E, Miner C. Safety and efficacy of fluoxetine in patients who receive oral contraceptive therapy. Am J Obstet Gynecol 2002; 187 (3):551-555
16- Rosenberg L, Palmer J, Rao S, Shapiro S. Low-Dose Oral Contraceptive Use and the Risk of Myocardial Infarction. Arch Intern Med. 2001;161:1065-1070.
17- Lewis M. Myocardial infarction and stroke in young women: What is the impact of oral contraceptives? Am J Obstet Gynecol 1998;179:S68-77.
18- Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian cancer. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23257 women with ovarian cancer and 87303 controls. Lancet 2008;371:303-14.