TRATAMIENTO DE OTITIS MEDIA AGUDA INFANTIL EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD


Autores:
Autor: Dra. Paulina Brahm M. Residente de Medicina familiar mención Niño
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Medicina Familiar UC.

I. ¿Debo tratar con antibióticos a todos los niños con otitis media aguda (OMA)?

En el año 2004 la colaboración Cochrane publicó una revisión sistemática con meta-análisis cuyo objetivo fue evaluar la utilidad de la antibioterapia en OMA infantil. Se encontraron 8 estudios randomizados controlados (ERC) que incluyeron 2287 niños (1). Al comparar tratamiento antibiótico versus placebo se observó:

1. Dolor las primeras 24 horas: SIN diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.
2. Dolor entre el segundo y séptimo día: El grupo tratado con antibióticos presentó significativamente menos dolor que los tratados con placebo; con un número necesario a tratar (NNT) de 15.
3. Efectos adversos: Significativamente mayores en el grupo tratado con antibióticos (vómitos, diarrea y/o rash); con un número necesario para dañar (NNH) de 17 pacientes.
En el análisis por subgrupos se observó que los más beneficiados con el uso de antibióticos son:
- Pacientes con fiebre alta
- Con antecedentes de vómitos
- Lactantes menores de 2 años


II. ¿Cuál es el medicamento más adecuado para manejar el dolor?

Un ERC de 219 niños entre 1 a 6 años comparó distintos analgésicos versus placebo en el manejo del dolor en niños con OMA. En este ERC todos los niños recibieron antibioterapia por 7 días y fueron randomizados a 3 grupos de tratamiento: Paracetamol (10 mg/kg/dosis), Ibuprofeno (10 mg/kg/dosis) y Placebo (vía oral; 3 veces al día por 48 horas ) (2). Al comparar los 3 grupos se observó:
1. Manejo del dolor:
a. Ibuprofeno fue más efectivo en el manejo del dolor que el placebo (p<0,01)
b. Paracetamol versus placebo no mostraron diferencias estadísticamente significativas.
Clinical Evidence calculó, a partir de estos datos, los NNT para ambos fármacos, resultando un NNT de 5 para Ibuprofeno y de 6 para Paracetamol (3).
2. Temperatura: SIN diferencias estadísticamente significativas entre ambos fármacos.
3. Calidad de vida: SIN diferencias estadísticamente significativas entre ambos fármacos.
4. Efectos adversos: SIN diferencias estadísticamente significativas entre ambos fármacos.
III. ¿Tienen algún rol las gotas óticas en OMA infantil?

Una revisión sistemática (RS) de la colaboración Cochrane estudió la efectividad de la analgesia tópica en OMA infantil (4).
> La RS incluyó 4 trabajos que cumplían con los criterios de inclusión, los cuales dado su gran heterogeneidad no pudieron ser analizados mediante meta-análisis.
Los resultados mostraron:
- ERC 1: se observó una disminución en un 25% del dolor sólo en la primera media hora de tratamiento.
- ERC 2, 3 y 4: SIN diferencias estadísticamente significativas.


IV. ¿Son efectivos descongestionantes, antihistamínicos y corticoides en el tratamiento de OMA?

Una RS comparó la efectividad de descongestionantes y antihistamínicos en resolución de los síntomas, efectos adversos y complicaciones de las OMA infantiles. La RS no demostró diferencias estadísticamente significativas entre estos fármacos y el placebo (5).

Un ERC evaluó el uso de corticoides orales y de los antihistamínicos en niños entre 6 meses y 6 años. Ingresaron al estudio 179 niños con diagnóstico de OMA, a los cuales se les indicó antibioterapia y se les asignó aleatoriamente a 3 grupos: Clorfenamina (0,35 mg/kg/día), Prednisolona (2 mg/kg/día) y Placebo, tratándolos por 5 días. Los outcomes estudiados fueron: falla del tratamiento las primeras 2 semanas, duración de la otitis media con efusión (OME) y recurrencia de OMA a los 6 meses.
No hubo diferencias significativas en los outcomes clínicos (6).

Los pacientes tratados con antihistamínicos presentaron una mayor duración de la OME; diferencia que fue estadísticamente significativa. Esto implica que el uso de antihistamínicos como tratamiento de las otitis sería incluso desfavorable para el paciente.

El estudio mostró que el grupo que recibió corticoides presentó un timpanograma normalizado al día 5, lo cual es significativamente más precoz que en el grupo control. Esta diferencia, sin embargo, no tiene traducción clínica significativa (6).


IV. ¿Es efectiva la homeopatía en el tratamiento de OMA?

No hay evidencia publicada en sitios de búsqueda de estudios de alta calidad metodológica que revisen su efectividad.


RESUMEN:

En mayores de 2 años la indicación de tratamiento antibiótico en OMA no es absoluta y la mayoría de ellas tendrá un curso autolimitado.
Los beneficios del uso de antibióticos se orientan hacia el manejo del dolor, sin embargo existen alternativas efectivas y con menores efectos adversos. La indicación de antibióticos dependerá de la edad e historia clínica del paciente, debiéndose evaluar para cada caso la relación riego beneficio.

Entre los analgésicos, tanto Ibuprofeno como Paracetamol han demostrado ser efectivos en el manejo del dolor de las OMA infantiles.

Falta evidencia para sustentar o no el uso de la analgesia tópica ya que su efecto parece ser extremadamente marginal. Los descongestionantes y antihistamínicos no han demostrado ser efectivos; mientras que los resultados en relación al uso de corticoides son aun poco concluyentes.



Signos de alarma: fiebre o vómitos persistentes, deterioro del estado clínico del paciente.

Algoritmo basado en (1), (7), (8) y en recomendaciones de la Dra Constanza Beltrán, docente del Departamento de Otorrinolaringología UC.


REFERENCIAS
1. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibiotics for acute otitis media in children (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2004.
2. Bertin L et al. A randomized, double-blind, multicentre controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen and placebo for symptoms of acute otitis media in children. Fundamental & clinical pharmacology. 1996;10: 387-92.
3. Bradley C, et al. Otitis media in children (acute) Clinical Evidence 2007.
4. Foxlee R, et al. Topical analgesia for acute otitis media (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2006.
5. Flynn CA, Griffin GH, Schultz JK. Decongestants and antihistamines for acute otitis media in children (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2007.
6. Tasnee C. A randomized, placebo-controlled trial of the effect of antihistamine or corticosteroid treatment In acute otitis media J Pediatr 2003;143:377-85.
7. Rosenblüt A et al Penicillin Resistance Is Not Extrapolable to Amoxicillin Resistance in Streptococcus pneumoniae Isolated From Middle Ear Fluid in Children With Acute Otitis Media Annals of Otology. Rhinology & Laryngology 2006; 115(3): 186-190.
8. Santolaya ME Otitis media aguda. Diagnóstico y tratamiento. Rev Chil Infect 2007; 24 (4):297-300