BRONQUITIS OBSTRUCTIVAS INFANTILES: UNA MIRADA CRITICA A SU MANEJO


Autores:
Autor: Dr. Ricardo Mercado G. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar UC

En Chile son bien conocidas las pautas de manejo de los episodios bronquiales obstructivos, las que incluyen la evaluación con Score de Tal y los flujogramas de manejo. Éstos últimos incluyen como arsenales terapéuticos básicos el uso de broncodilatadores y corticoides sistémicos (1). Desde hace algunos años, sin embargo, existe controversia a nivel internacional en relación al manejo de estos cuadros. Para efectos de esta revisión nos referiremos al tratamiento de las bronquiolitis y utilizaremos como definición de ésta la de un cuadro bronquial obstructivo en el menor de un año.


1. ß2–agonistas (3).

En pacientes en general la evidencia disponible muestra que al comparar ß2–agonistas con placebo los scores clínicos muestran una mejoría estadísticamente significativa (SMD -0.68, 95% CI -0.87 a -0.49), la cual es levemente mayor en los pacientes ambulatorios v/s hospitalizados. Sin embargo esta diferencia en los scores no se traduce en una respuesta clínica significativa y el uso de ß2–agonistas no muestra efectos significativos al evaluar la oximetría ni las hospitalizaciones.

2. Epinefrina (4).

a. Epinefrina v/s Placebo En pacientes hospitalizados no se observa diferencias clínicamente significativas al comparar nebulizaciones con epinefrina v/s placebo en relación a outcomes como mejorías en la oximetría o en el score clínico a los 30 y 60 minutos.

En pacientes ambulatorios el uso de epinefrina muestra mejorías en:
- Score clínico a los 60 minutos de tratamiento (Diferencia ponderal estandarizada: -0.81; IC -1.56 a -0.07)
- Oximetría a los 30 minutos de tratamiento (Diferencia ponderal promedio: 2.79; IC 1.50 a 4.08)
- Fecuencia respiratoria (FR) a los 30 minutos de tratamiento (Diferencia ponderal promedio: -4.54; IC -8.89 a -0.19)

En pacientes ambulatorios, sin embargo, no se observa diferencias estadísticamente significativas en cuanto a:
- Número de hospitalizaciones
- Mejoría de la saturación de oxígeno a los 60 minutos de tratamiento


b. Epinefrina v/s Salbutamol

En pacientes hospitalizados la epinefrina nebulizada es superior al salbutamol sólo al evaluar FR a los 30 minutos de tratamiento.

En pacientes ambulatorios la epinefrina sería más efectiva que el salbutamol al evaluar:
- FR a los 60 minutos de tratamiento.
- Saturación de oxígeno a los 60minutos de tratamiento
- Frecuencia cardíaca
No se observó diferencias en términos de necesidad de hospitalización.
3. Corticoides sistémicos (5)

Una revisión sistemática de 13 ensayos clínicos randomizados evaluó la efectividad de corticoides en el tratamiento de las bronquiolitis. Al comparar Prednisona (0.5 a 10 mg/kg) con placebo no se encontró diferencias estadísticamente significativas al evaluar:
- Mejoría en la FR
- Saturación de oxígeno
- Score clínico,
- Necesidad de hospitalización
- Duración de las hospitalizaciones


4. Anticuerpos monoclonales (palivizumab) (2).

Palivizumab ha sido propuesto como insumo para disminuir el número y severidad de las bronquiolitis, sin embargo su alto costo lo mantiene reservado sólo para un grupo reducido de pacientes.

La evidencia disponible muestra que los anticuerpos monoclonales son efectivos únicamente en reducir las hospitalizaciones asociadas a Virus respiratorio sincicial en pacientes prematuros (OR 0.27) y en aquellos con displasia broncopulmonar (OR 0.54).
No se observa diferencias en reducir el número de episodios de bronquiolitis.

Estudios de costo-efectividad no demuestran beneficios en su uso masivo a nivel poblacional

5. Kinesioterapia (2, 6).

En pacientes hospitalizados la evidencia disponible no demuestra mejoría clínica ni disminución de tiempo de hospitalización al evaluar técnicas kinésicas como percusión, drenaje postural, vibración, inducción de la tos y aspiración nasofaringea.

En pacientes hospitalizados no existen estudios de buena calidad metodológica, y que sean concluyentes.

6. Otras terapias (7)

Un estudio randomizado controlado evaluó la efectividad de claritromicina en el tratamiento de bronquiolitis en niños hospitalizados. El estudio mostró diferencias significativas en términos de días de:
- Días de hospitalización
- Requerimientos de oxígeno e hidratación parenteral
- Necesidad de uso de salbutamol
- Reingresos hospitalarios en los siguientes 6 meses.

El estudio descrito sin embargo tiene un N muy pequeño (21 pacientes), una pérdida del 30% de éstos y no realiza análisis por intención de tratar. Lo anterior determina que por sus características metodológicas no sea posible extrapolar conclusiones de este estudio.


EXPERIENCIA EN CHILE (8, 9)

Desde 1990 funciona en Chile el Programa IRA, diseñado con el objetivo general de disminuir la morbimortalidad por infecciones respiratorias agudas. Sus objetivos específicos se han orientado a la disminución de la mortalidad por neumonía en menores de 1 año y hospitalizaciones por SBO; en la reducción del uso de fármacos inapropiados y en el fortalecimiento del rol de la atención primaria en estos cuadros.

El diseño e implementación del Programa IRA incluyó un cambio estructural en la forma de enfrentar estos cuadros; permitió la capacitación de profesionales, la adquisición de los insumos necesarios y la creación de salas IRA a lo largo del país. Por otra parte incluyó el abordaje de los SBO en base a objetivación de su gravedad por puntaje (score Tal), y a la instauración de flujogramas de hospitalización abreviada, que permitieran difundir las pautas de tratamiento y de derivación.

El flujograma actualmente en uso, y asegurado por el régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES), incluyen el uso de Salbutamol, oxígeno y corticoides sistémicos, según la severidad del cuadro. Este esquema está ampliamente difundido en Chile y es la forma en la que actualmente manejamos los cuadros de SBO en Chile.

Resultados:

Los resultados de la implementación del programa (8, 9) mostraron que, luego de una hospitalización abreviada, un 98% de los niños con SBO lograron ser derivados para su manejo en domicilio. Con ésto se redujo fuertemente las hospitalizaciones por SBO (80%) y de paso la mortalidad por neumonía.
El programa se ha destacado además por su gran impacto en el ahorro de recursos, tanto por la disminución de consultas a Servicios de Urgencia, a Policlínicos de Especialidad como en Ingresos Hospitalarios. Un estudio de costo efectividad, llevado a cabo por la Facultad de Economía de la Universidad Católica avala su implementación.


EN RESUMEN

En muchos estudios observamos que los fármacos que prescribimos, y que nos parecen clínicamente útiles desde la experiencia, no muestran diferencias estadísticamente significativas al compararlas con placebo. La experiencia en Chile, sin embargo, muestra ciertas diferencias.
El Programa IRA ha sido un éxito en el país en términos de reducción de las hospitalizaciones por SBO y en los costos asociados a éstos; sin embargo los medicamentos en este programa son sólo una parte de un montaje mucho mayor.
La experiencia en nuestro país es potente y los resultados de la literatura extranjera debieran ser una herramienta, y no por esto reflejar la necesidad de modificar a ciegas, lo que hacemos a nivel local.
Los datos publicados en esta revisión son bastante desalentadores, en términos que según los estudios disponibles no contamos con fármacos efectivos en el manejo de estos cuadros. Esto NO significa, por el momento, que la recomendación sea dejar de utilizar los recursos con los que contamos, sino más bien, mirarlos en forma crítica y estar atentos a lo que la evidencia nos va revelando.
En resumen, considerando que las bronquiolitis son una condición de alta prevalencia entre los lactantes chilenos, y el contraste evidente entre los resultados publicados y la experiencia nacional, la recomendación de este equipo es mantener las indicaciones actuales y utilizar estos datos como invitación a nuevas investigaciones a nivel nacional.


REFERENCIAS
1. MINSAL Guia Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja en menores de 5 años. Primera edición, Santiago, 2005
2. Lozano JM: Bronchiolitis. BMJ Clin Evid 2007;10:308
3. Gadomski AM, Bhasale AL. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3.
4. Hartling L, Wiebe N, Russell K, Patel H, Klassen TP. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004,Issue 1.
5. PatelH, Platt R, Lozano JM,Wang EEL. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3.
6. Perrotta C, Ortiz Z, Roque M. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old (Review). The Cochrane Collaboration. 24 January 2007 in Issue 1, 2007.
7. F. Tahan, A. Ozcan# and N. Koc "Clarithromycin in the treatment of RSV bronchiolitis: a double-blind, randomised,placebo-controlled trial. Eur Respir J 2007; 29: 91–97
8. Girardi G, Astudillo P, Zúñiga F. El programa IRA en Chile: hitos e historia. Rev. chil. pediatr. v.72 n.4 Santiago jul. 2001
9. Astudillo P, Mancilla P, Girardi G, Aranda C, Gamboa R: Hospitalización abreviada en atención primaria de salud. Rev Chil Enf Resp 8 (supl); 262.