BRONQUITIS OBSTRUCTIVAS INFANTILES ¿HAY NOVEDADES?


Autores:
Autor: Dra. Ricardo Mercado G. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar UC

En Chile las infecciones respiratorias (IRAs) corresponden al 60% de las consultas en atención primaria y servicios de urgencias. Del total de estas infecciones la mitad corresponden a IRAs bajas, y de ellas, un 25% a bronquitis obstructivas; ambas con un franco aumento durante los meses de invierno, asociados a la circulación del virus respiratorio sincicial (1, 2).

Pese a que el diagnóstico de bronquitis obstructiva es bastante familiar para los médicos, su definición no lo es tanto. Se han utilizado múltiples conceptos para definir el cuadro de obstrucción bronquial y la literatura, por su parte, es rica en nuevos términos. Este artículo comenzará la revisión del síndrome bronquial obstructivo abordando esos conceptos, aclarándolos y proponiendo un consenso para su registro.


DEFINIENDO CONCEPTOS CLÁSICOS:

PATOLOGÍA AGUDA: Síndrome Bronquial Obstructivo – Bronquiolitis

1. Síndrome bronquial obstructivo

El Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) define al síndrome bronquial obstructivo (SBO) como una “enfermedad caracterizada por obstrucción bronquial aguda (menos de 2 semanas de evolución), generalmente de etiología viral y que se presenta preferentemente en meses fríos”. Clínicamente caracteriza al SBO como un cuadro con tos, polipnea, sibilancias y espiración prolongada de magnitud variable; haciendo énfasis que los casos más severos se observan en menores de 3 meses, los cuales pueden además presentar apneas. (2)
La literatura internacional no utiliza el término SBO, lo cual dificulta la interpretación de los estudios publicados.

2. Bronquiolitis

Dentro de la clasificación de los síndromes bronquiales obstructivos se encuentran las bronquiolitis, entidad con múltiples definiciones a nivel internacional, todas las cuales sin embargo comparten la idea de la obstrucción aguda del lactante.
En Chile la definición de bronquiolitis incorpora las variables edad y condiciones de desarrollo, o sea, el primer episodio de obstrucción bronquial en un lactante y secundario a una infección viral. (2)
Las Guías Clínicas de la Universidad Católica definen las bronquiolitis como enfermedades bronquiales obstructivas agudas, en menores de 1 año; sin considerar como requisito ser el primer episodio (3)

PATOLOGÍA CRÓNICA: Síndrome Bronquial Obstructivo Recurrente – Asma

MINSAL define al Síndrome bronquial obstructivo recurrente (SBOR) como una entidad caracterizada por 3 ó más episodios anuales de SBO, en un lactante menor de 2 años. El diagnóstico de asma se reservaría para niños mayores de esa edad y que cumplen con criterios similares. (2)
Mantener una nomenclatura diferenciada entre asma y SBOR sigue la lógica que no todos los niños con esta última condición seguirán la línea de los asmáticos y que los mecanismos por los cuales se produce la obstrucción en ambas condiciones pueden ser distintos.
Las Guías Clínicas de la Universidad Católica coinciden con esta definición de asma, diagnosticándola a partir de los 2 años. Recomiendan considerar el diagnóstico de asma cuando existan 3 o más episodios de bronquiolitis. (3)
Las Guías GINA (Global Iniciative for Asthma) se refieren al asma bajo criterios similares a los expuestos, siempre y cuando los síntomas de obstrucción bronquial se prolonguen después de los 3 años de vida. (4)
Al igual que las Guías Clínicas de la Universidad Católica GINA recomienda considerar el diagnóstico de asma cuando los episodios obstructivos sean frecuentes y cuando respondan al uso de broncodilatadores, e incluso corticoides inhalatorios. (4)


INCORPORANDO NUEVOS CONCEPTOS

Uno de los inconvenientes de usar las nomenclaturas clásicas ocurre por ejemplo cuando los niños con episodios obstructivos recurrentes cumplen los 2 años de vida. En estos casos es necesario replantear la condición a los padres y explicarles, por ejemplo, que según las definiciones que utilizamos, su hijo “ahora tiene asma”.
Por otro lado, parece evidente la necesidad de dar continuidad a patologías que dan síntomas desde los primeros meses de vida, como el asma, tanto en términos conceptuales como terapéuticos. Este hecho puede potencialmente disminuir el subdiagnóstico del asma y a la vez mejorar la comprensión de los mismos pacientes sobre ésta.
A partir de 1980, en Tucson USA, Fernando Martínez y cols. comenzaron el primer estudio prospectivo de casos y controles en niños sibilantes. Este reporte es considerado una de las bases de los estudios en población infantil sibilante, dado que permitió su clasificación y caracterización.

El estudio de Tucson separa a los niños que sibilan en 3 grupos (5)

1. Sibilantes transitorios:

Grupo que comienza con sibilancias en forma precoz (primer año de vida), y que característicamente dejan de sibilar aproximadamente a los 3 años.
Corresponden al 80% de los lactantes sibilantes y por lo general no tienen antecedentes familiares de asma ni atopía.
Su predisposición a sibilar, principalmente en relación a infecciones respiratorias, se debería a un menor diámetro de la vía aérea.
Son factores de riesgo para esta condición: disminución de la función pulmonar posterior a un cuadro de infección respiratoria aguda baja, tabaquismo materno durante el embarazo y madre adolescente.

2. Sibilantes no atópicos:

Pacientes que a temprana edad, antes del año, presentan sibilancias recurrentes posterior a un infección respiratoria aguda viral, y que continúan con cuadros sibilantes después de los 3 años.
Sibilan como consecuencia de una alteración de la regulación del tono de la vía aérea, secundaria a una infección viral. Su riesgo de atopía es similar al del resto de la población.
Presentan valores inferiores en la pruebas de función pulmonar a los 6 y 11 años, los que tienden a normalizarse alrededor de los 13 años.

3. Sibilantes atópicos:

Corresponde al grupo de los “verdaderos asmáticos”, lo que reafirma la teoría que en estos pacientes los síntomas aparecen antes de los 6 años.
Se clasifican en sibilantes atópicos precoces y en tardíos, según inicien sus crisis antes o después de los 3 años.
Tanto sibilantes precoces como tardíos presentan sensibilización a aeroalergenos comunes.


RESUMEN

Pese a que existen distintos conceptos que se refieren a los cuadros bronquiales obstructivos de la infancia, lo central es tener claridad en relación a lo que se refiere cada uno y por tanto si es posible extrapolar los distintos estudios disponibles al respecto.
Los diagnósticos de SBO y SBOR, utilizados con frecuencia en Chile, no lo son en el extranjero y por tanto las publicaciones al respecto no los mencionan como tal.
Los diagnósticos de asma y bronquiolitis, son ampliamente utilizados en publicaciones internacionales, sin embargo tienen matices en cuanto a sus definiciones.
Se sugiere manejar las definiciones existentes y trabajar con aquella que en términos operativos sea más útil a la instancia en la cual se trabaje. Así, es probable que si se desea sistematizar distintas experiencias en una publicación sea recomendable adherir a la nomenclatura internacional. Para la atención diaria de los pacientes esta recomendación debe ser evaluada según el setting.


REFERENCIAS
1. MINSAL Guia Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja en menores de 5 años. Primera edición, Santiago, 2005
2. Lozano JM: Bronchiolitis. BMJ Clin Evid 2007;10:308
3. Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica, Guías Clínicas para el tratamiento del Asma, Bronquiolitis, Croup y Neumonia. Primera Edición Marzo 2007
4. GINA (Global iniciative for asthma). Pocket guide for asthma management and prevention in children. Revised 2006
5. Martínez F. y cols Tucson Children’s Respiratory Study: 1980 to present. (J Allergy Clin Immunol 2003;111:661-75.)