CANDIDIASIS ORAL EN LACTANTES INMUNOCOMPETENTES: ¿SON TODOS LOS TRATAMIENTOS IGUAL DE EFECTIVOS?


Autores:
Autor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC
Editor: Dra. Verónica Valdés, Departamento de Medicina Familiar PUC.



Introducción
La candidiasis oral es una afección que afecta con frecuencia a los lactantes menores de un año. Es una condición por lo general benigna, pero que puede causar incomodidad y dolor entre quienes la padecen 1.
El germen involucrado con mayor frecuencia en estos cuadros es Candida Albicans, un hongo que forma parte de la flora habitual de la boca y mucosa vaginal de los adultos, y que por lo general es adquirido por los niños al momento del parto. 2
En el contexto de pacientes inmunocompetentes, es una condición que afecta con mayor frecuencia a pacientes prematuros o bajo terapias antibióticas o esteroidales. 3
Entre los niños amamantados, hay que tratar tanto a la madre como al niño por que sino, la reinfección hace que el problema persista. 3


TRATAMIENTOS:

1.¿Es necesario tratar a todos los pacientes?

Las candidiasis mucocutáneas son condiciones autolimitadas que se resuelven en forma espontánea luego de 1 a 2 meses de evolución 4. Cuando las lesiones aumentan, sin embargo, pueden producir molestias en el niño e incluso dificultades en su alimentación.
El tratamiento con antimicóticos disminuye en forma significativa la duración de la infección 4.
En el caso de los niños amamantados hay que tratar siempre tanto al niño (aplicación tópica oral después de cada mamada) como a la madre (aplicación tópica sobre el pezón después de cada mamada, y complementada con tratamiento oral en caso de de compromiso de los conductos mamarios o de infección vaginal). (16).

2.¿Con qué antifúngico lo tratamos?

Existen distintos antimicóticos que se han utilizado con éxito en el tratamiento de las candidasis orales. Entre los más estudiados figuran Nistatina, Fluconazol, Anfotericina, Miconazol, Clotrimazol y Ketoconazol (5, 6, 7, 8, 9)
Anfotericina es el tratamiento de elección en neonatos con candidiasis sistémicas (10), por lo que no se plantea de rutina en lactantes inmunocompetentes y con infecciones localizadas.
Ketoconazol se ha asociado a una mayor incidencia de hepatotoxicidad entre quienes lo utilizan, por lo que tampoco es parte del repertorio terapéutico básico en estos casos (10).
Clotrimazol, por su parte, se encuentra disponible sólo en cremas y en óvulos vaginales, por lo que no es una opción para estos niños en nuestro país (11).
Con las consideraciones anteriores el arsenal terapéutico para el tratamiento de las candidiasis orales del lactante se reduce a Nistatina, Miconazol y Fluconazol.

3.De los antifúngicos disponibles ¿existen diferencias de efectividad?

Un estudio publicado en Clinical Evidence evaluó la efectividad de los distintos antifúngicos en el tratamiento de las candidiasis orales.

No se reportaron revisiones sistemáticas en relación al tema (12)
3 estudios randomizados controlados (ERC) compararon la efectividad de distintos antifúngicos en pacientes inmunocompetentes:

- Miconazol v/s Nistatina: 2 ERC demostraron que Miconazol (gel) es más efectivo que Nistatina (en suspensión y en gel) en relación a la tasa de curación clínica (13, 14).
- ERC 1 (13) (n: 183 lactantes < 1 año)
Miconazol gel (25 mg, 4 veces por día) v/s Nistatina (100.000 UI, 4 veces por día)

Outcome: Cura clínica
- al día 5 : 85% de cura con Miconazol v/s 21% con Nistatina (P < 0.0001)
- al día 12: 99% de cura con Miconazol v/s 54 % con Nistatina (P < 0.0001)
- ERC 2 (14) (n: 95 lactantes de 2 a 17 meses)
Miconazol gel (25 mg, 4 veces por día) v/s Nistatina en suspensión (2 marcas distintas, ambas de 100.000 UI, 4 veces por día) Outcome 1: Cura clínica al día 14:
- 85,1% de cura con Miconazol v/s 42.8% con Nistatina marca “A” (p < 0.0007)
- 85,1% de cura con Miconazol v/s 48.5% con Nistatina marca “B” (p < 0.004)
Outcome 2: Cura micológica:
- 29.6% de cura con Miconazol v/s 20% con Nistatina marca “A” (p < 0.005)
- 85,1% de cura con Miconazol v/s 3 % con Nistatina marca “B” (p < 0.03)
- Fluconazol v/s Nistatina: 1 ERC (n: 47 lactantes de 1 a 12 meses) demostró que Fluconazol (suspensión, 3 mg/kg, una vez por día por 7 días) es más efectivo que Nistatina (100.000 UI, 4 veces por día por 10 días) en relación a la tasa de curación clínica (15)
- 100% de cura con Fluconazol v/s 32%% con Nistatina (p < 0.0001)
- Fluconazol v/s Miconazol: No existen ERC que comparen la efectividad de estos antifúngicos en el tratamiento de las candidiasis orales del lactante.
Actualmente se encuentra en curso un protocolo pretende resolver esta comparación
Para la candidiasis del niño que amamanta, no importa tanto la dosis como la frecuencia de la aplicación, después de cada mamada se aplica en forma tópica, cubriendo toda la mucosa oral (16).

4.¿Los precios de los antifúngicos son similares entre sí?

Fluconazol y Miconazol siguen siendo productos de un valor considerablemente más alto que la Nistatina.
Nistatina, a diferencia de Fluconazol y Miconazol, se encuentra disponible en todos los centros de salud primarios y hospitales del sistema público en Chile. Si no existe como solución para la aplicación oral, se muele ¼ de comprimido de nistatina, y se diluye en un poco de leche y se aplica en la boca del niño.

5.¿Es necesario tratar a la madre?

En el caso de los lactantes que están siendo amamantados siempre es necesario tratar a la madre por que el contacto con la boca infectada del niño va a traspasar el hongo y servir como fuente de recontagio(16).
Un estudio de Francis – Morrill y colaboradores evalúo los distintos signos y síntomas sugerentes de candidiasis del pezón en 100 madres nodrizas, tomando cultivos de cada una de ellas. Como resultado publicó los valores predictivos, sensibilidad y especificidad de los distintos elementos clínicos revisados.
El estudio concluyó que el valor predictivo positivo (VPP) más alto lo tenía la presencia de 3 ó más síntomas (dolor punzante, dolor no punzante, sensación quemante en areola o pezón, o escozor) + cambios locales en la piel del pezón (piel brillante o descamada): VPP 100% (17)

El tratamiento debe ser realizado con antimicóticos tópicos; Clotrimazol, Nistatina o Fluconazol, y la clave del éxito está en el tratamiento del niño y su madre en forma simultánea (16). Si la madre presenta síntomas de compromiso de los conductos (dolor de tipo puntadas o clavadas durante y después de la mamada) se recomienda además tratarla con Fluconazol oral (18).

6.Es necesario considerar las fuentes de recontagio

Para evitar las recurrencias de la micosis oral hay que considerar y tratar las micosis de la zona del pañal, como ya vimos, a la madre y lavar cuidadosamente todos los objetos que tocan la boca del niño o las mamas (ej. chupetes, juguetes, cubre pezones, etc.) y ser especialmente cuidadosos si la madre ha usado antibióticos(19).


RESUMEN:

La candidiasis oral del lactante es una condición frecuente, a veces recurrente y muy dificil de tratar cuando se trata de la díada madre hijo.

Fluconazol y Miconazol son significativamente más efectivos que Nistatina en la resolución clínica y micológica de las candidiasis orales, sin embargo su alto costo y su falta de disponibilidad en los Centros de Atención Primaria es un obstáculo importante a considerar.

Todo tratamiento en el niño amamantado debe incluir a la madre.


REFERENCIAS
1. Hoppe JE. Treatment of oropharyngeal candidiasis and candidal diaper dermatitis in neonates and infants: review and reappraisal. Pediatric Infectious Disease 1997;16:885-94.
2. Sautter RL, Brown WJ. Sequential vaginal cultures from normal young women. Journal of Clinical Microbiology 1980;11:479-84
3. Faix RG, Kovarik SM, Shaw TR, Johnson RV. Mucocutaneous and invasive candidiasis among very low birth weight infants (less than 1,500 grams) in intensive care nurseries: a prospective study. Pediatrics 1989;83:101-7.
4. P Gray, CB Nourse, A Peeler. Antifungal agents for the treatment of mucocutaneous candidiasis in neonates and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 2
5. Dhondt F, Ninane J, De Beule K, Dhondt A, Cauwenberg G. Oral candidosis: treatment with absorbable and non-absorbable antifungal agents in children. Mycoses 1992;35:1-8.
6. Ward DB, Fleischer AB, Feldman SR, Krowchuk DP. Characterization of diaper dermatitis in the United States. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 2000;154:943-6
7. Alban J. Oral amphotericin B in the management of cutaneous and mucosal candidiasis. Dermatologia Tropica et Ecologica Geographica 1964;18:217-20.
8. Reading JH, Clifford PD, Coles RW, Rajagopalan N. An open assessment of miconazole oral gel in the treatment of paediatric oral candidosis in general practice. Curr Ther Res 1981;30:605-10
9. Heel RC, Brogden RN, Carmine A, Morley PA, Speight TM, Avery GS. Ketoconazole: a review of its therapeutic efficacy in superficial and systemic fungal infections. Drugs 1982;23:1-36.
10. Bliss JM, Wellington M, Gigliotti F. Antifungal pharmacotherapy for neonatal candidiasis. Seminars in Perinatology 2003;27:365-74.
11. www.prvademecum.com
12. Pankhurst C. Candidiasis (oropharyngeal). Clinical Evidence
13. Hoppe J, Burr R, Ebeling H, et al. Treatment of oropharyngeal candidiasis in immunocompetent infants: a randomized multicenter study of miconazole gel vs. nystatin suspension. Pediatr Infect Dis J 1997;16:288–293.
14. Hoppe JE, Hahn H. Randomized comparison of two nystatin oral gels with miconazole oral gel for treatment of oral thrush in infants. Antimycotics Study Group. Infection 1996;24:136–139.
15. Goins RA, Ascher D, Waecker N, et al. Comparison of fluconazole and nystatin oral suspensions for treatment of oral candidiasis in infants. Pediatr Infect Dis J 2002;21:1165–1167.
16. Wiener S. Diagnosis and Management of Candida of the Nipple and Breast Journal of Midwifery & Women’s Health 2005
17. Francis-Morrill J, Heinig MJ, Pappagianis D, Dewey K. Diagnostic value of signs and symptoms of mammary candidosis among lactating women. J Hum Lact 2004;20:288 –95.
18. Berent NB. Thrush in the breastfeeding dyad: results of a survey on diagnosis and treatment. Clin Pediatr (Phila). 2001 Sep;40(9):503-6.
19. Dinsmoor MJ, Viloria R, Lief L, Elder S. Use of intrapartum antibiotics and the incidence of postnatal maternal and neonatal yeast infections. Obstet Gynecol. 2005 Jul;106(1):19-22.