PARACETAMOL EN NIÑOS Y SU POTENCIAL RIESGO DE TOXICIDAD


Autores:
Autor: Dra. Marcela Flores. Residente Medicina Familiar Mención Niño PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC

Introducción
El paracetamol (PCT) es uno de los medicamentos más usados en niños, lo que en parte explica el lugar preponderante que ocupa como causa de intoxicaciones en la edad pediátrica.1 La intoxicación por paracetamol se asocia a altos costos médicos, sociales y económicos (hospitalizaciones, intentos suicidas, transplante hepático); en Estados Unidos, el año 2003 ocurrieron 127.171 llamadas a centros toxicológicos por ingesta de PCT, de las cuales 38.989 (30.6%) correspondieron a niños < 6 años, 65.030 (51%) fueron evaluados en algún centro de atención de salud y 327 (0,25%) tuvieron un desenlace fatal. 2
En Chile 2,4% de las llamadas al Centro de Información Toxicológico de la Universidad Católica (CITUC) (total 11.909) corresponden a intoxicación por PCT, de las cuales 41% afectan a preescolares y 20% a adolescentes. 44,5% de las llamadas son identificadas como consumo intencional. 4

El paracetamol (PCT) o acetaminofeno es una droga analgésica y antipirética, sin propiedades antiinflamatorias.1
PCT se absorbe rápidamente, alcanzando su nivel plasmático máximo a las 2 horas, con una vida media de 2-4 horas 2
Se metaboliza en el hígado, donde un 90% es sulfatado y glucoronizado, eliminándose finalmente a través de la orina. Del 10% restante, la mitad es excretado directamente a nivel renal y la otra mitad metabolizado por el sistema citocromo P450, produciendo una sustancia intermedia, N-acetyl-p-benzoquinona (NAPQI), altamente reactiva y electrofílica, responsable de la toxicidad del PCT.

La dosis recomendada del PCT es de 10-15 mg/kg/dosis 1, con un tope de 80 mg/kg/día.2

Puede provocar toxicidad si se administra:

- en una dosis única superior a 50 mg/kg
- en dosis terapéuticas en niños con enfermedad hepática (hepatitis agudas virales y hepatopatías crónicas como atresia biliar intrahepática, colestasia familiar intrahepática y metabolopatías entre otras)1
- o si se alcanza la dosis tóxica de 150 mg/kg/día.2

TOXICIDAD DEL PCT

La eficacia y seguridad del PCT en niños ha sido bien establecida, sobretodo en comparación con aspirina. Pese a esto, y por ser una droga ampliamente usada, el riesgo de toxicidad no debe ser olvidado. Una percepción de falsa seguridad puede contribuir a su uso inapropiado (dosis, horario fijo, etc), falla en reconocer niños con factores riesgo (enfermedad hepática), entrega inadecuada de información a pacientes y retardo en el diagnóstico y tratamiento de la intoxicación por PCT.3
La toxicidad de PCT responde a la unión del NAPQI con las macromoléculas del hepatocito, lo que desencadena stress oxidativo y la subsiguiente necrosis hepatocelular.
En condiciones habituales NAPQI es conjugado rápidamente con glutatión, con lo cual forma cisteína y mercaptano, metabolitos no tóxicos que son eliminados a través de la orina y bilis. Cuando ocurre una sobredosis de PCT, las otras vías se saturan y una mayor proporción de PCT va a la vía del citocromo. Así, al repletarse las reservas de glutatión por exceso de NAPQI, éste se acumula provocando la temida hepatotoxicidad.2

La hepatotoxidad en una intoxicación por PCT habitualmente se debe a:
a. Retardo en la aparición de sus síntomas luego de una ingestión potencialmente tóxica.
b. Falsa percepción de seguridad del fármaco y por tanto errores de uso:
- Dosis inadecuada a su peso en menores de 10 años
- Sobredosis múltiples no intencionales
- Falla en leer e interpretar las instrucciones de las etiquetas
- Uso incorrecto del mecanismo de dosaje (confusión en medidas cc/ml, uso de “cucharaditas” v/s “cucharadas”)
- Combinación de dosis fijas de PCT con fármacos compuestos, que también lo contienen, sin que los padres lo reconozcan o supervisen su uso 3
c. Administración rectal inadecuada del PCT: Debido a que la droga no se distribuye equitativamente en todo el supositorio, no se recomienda dividirlos, pues no se puede predecir la dosis administrada. 3
d. Existencia de algunas condiciones asociadas al metabolismo del PCT:
- depleción de glutation (ayuno prolongado, desnutrición)
- genética (polimorfismo en citocromo, Síndrome de Gilbert)
- inducción del citocromo P450 (uso crónico de medicamentos como Carbamacepina, Isoniazida, Fenobarbital. Rifampicina, OH crónico). 5

CLÍNICA DE LAS INTOXICACIONES POR PCT

La ingestión de dosis tóxicas de paracetamol sólo ocasiona manifestaciones clínicas de grado leve a moderado en las primeras 24 horas de la administración y se caracterizan por la presencia de náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal y malestar general. Estos síntomas y signos habitualmente desaparecen en las siguientes 24 horas, aunque si se obtienen exámenes de laboratorio se puede demostrar en este periodo la elevación de bilirrubina y transaminasas en suero.
Hacia el tercer o cuarto día de la ingestión pueden hacerse evidentes las manifestaciones de la lesión hepática: náuseas, vómitos, malestar general, ictericia, dolor en el área hepática, hepatomegalia y en casos graves pueden presentarse los síntomas y signos de una daño hepático fulminante con encefalopatía hepática. En estos casos se observa ictericia de intensificación progresiva, hipoglucemia, oliguria y estupor que evoluciona al estado de coma. La lesión renal y miocárdica se manifiesta por datos de insuficiencia renal aguda y miocarditis. En estas condiciones la muerte puede presentarse por falla cardiorrespiratoria.1

COMO EVITAR LAS INTOXICACIONES 3:
- Conocer las diferentes presentaciones y acostumbrarse a usar alguna de ellas. Ver la Tabla 1. para muchas de las presentaciones en Chile.
- Reforzar a los padres que, aunque la ansiedad paterna por la fiebre es entendible, la razón principal para tratarla es el confort del paciente. No perseguir completa normalización de la temperatura.
- Incorporar en cada visita del paciente la instrucción apropiada sobre manejo de fiebre y dolor, y ajustar la dosis al peso del paciente. Registrar por escrito.
- Explicar claramente el peligro de sustituir formas alternativas de dosificación, particularmente preparaciones pediátricas.
- Evitar partir los supositorios.
- Evitar uso concomitante de productos que contengan PCT.
- Educar sobre el peligro asociado al permitir que un niño administre un medicamento.
- Considerar el uso de otro analgésico/antipirético en caso de identificar factores que aumenten el riesgo de hepatotoxicidad.

En caso de sospecha de intoxicación por PCT, recordar que se puede acceder a información toxicológica más detallada en el Centro de Información Toxicológica de la Pontificia Universidad Católica de Chile (CITUC) 56 2-635 3800.

Resumen: El paracetamol, medicamento de uso frecuente en pediatría tiene potenciales efectos tóxicos por lo que debe ser usado cuidadosamente. Las diferentes formas de presentación pediátricas pueden ser fuente de confusión y mal uso por parte de los padres y profesionales, por lo que es importante conocerlas.



REFERENCIAS
1. Barreda P. El mal uso del Paracetamol: riesgo de una grave intoxicación. http//:www.pediatrialdia.cl
2. Dart R., Erdman A. Acetaminophen Poisoning: an Evidence-Based Consensus Guideline for Out-of-Hospital Management. Clinical Toxicology 2006, 44:1; 1-18.
3. Committee on Drugs. Acetaminophen Toxicity in Children. Pediatrics 2001;108;1020-1024
4. Revista Vida, Salud Natural. Crecientes índices de intoxicación por paracetamol en los hogares. http://www.revistavida.cl/content/view/
5. Soza A. Hepatitis tóxica: acetaminofeno y otras. Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 158 – 162