Trastorno Oposicionista Desafiante en Atención Primaria: ¿Hacemos el diagnóstico?


Autores:
Autor: Dra. Paulina Brahm M. Residente de Medicina Familiar mención Niño.
Editor: Dra. Javiera Martínez G. Departamento de Medicina Familiar UC.

Introducción
Muchos niños presentan conductas disruptivas a nivel escolar y/o familiar que preocupa a sus padres. La mayor parte de ellos, sin embargo NO presentan un trastorno oposicionista desafiante (TOD).
El TOD se define como un patrón recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil dirigido a figuras de autoridad (1)., que ha sido claramente definido en base a ciertos criterios.
El DSM-IV propone como criterios diagnósticos para el TOD (4):

A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante, de al menos 6 meses de duración, y en el que están presentes cuatro o más de los siguientes comportamientos:
a. Se encoleriza e irrumpe en pataletas
b. Discute con adultos
c. Desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas
d. Molesta deliberadamente a otras personas
e. Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
f. Es susceptible o fácilmente molestado por otros
g. Colérico o resentido
h. Rencoroso o vengativo
B. Deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.
C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los del trastorno antisocial de la personalidad.
Epidemiología:
Distintas series muestran en el mundo una frecuencia entre un 2 a un 16% en población general, con una relación entre varones y mujeres de 3 es a 1 (2). En Chile se ha descrito una frecuencia de 7,6% (3).
Un 69 a 80% de los adolescentes con diagnóstico de TOD cumplen además criterios para el diagnóstico de síndrome de déficit atencional (5).

Tratamiento (5)
El tratamiento de estos pacientes tiene 2 pilares fundamentales: manejo conductual y terapia farmacológica.
I. Manejo conductual: tiene dos enfoques que se diferencian entre si por el marco teórico que los sustentan y por su enfrentamiento: el enfoque conductista y el cognitivo.
a) Enfoque conductista
Marco teórico: la mala conducta infantil es secundaria a prácticas parentales inadecuadas y se desarrolla como una forma de manipular a los adultos.

Manejo propuesto: tendiente a mejorar la conducta del niño, sus relaciones sociales y la adaptación general en la casa a través de refuerzos positivos y negativos.
Se sugiere definir una lista de conductas y un menú de premios y castigos, utilizando un sistema de fichas.
Los adultos a cargo deben tener claro que las consecuencias a las conductas deben ser inmediatas, específicas y constantes, es decir:
– Inmediatas: no esperar que repita una mala conducta para dar una respuesta y atender a las conductas positivas para dar un refuerzo inmediato. Cuanto más inmediata sea la consecuencia de una conducta, más eficacia tendrá como intervención.
– Específicas: tanto el premio como el castigo deben estar dirigidos a una conducta específica, nunca a aspectos generales. Considerar que el castigo debe ser proporcionado a la transgresión y no al grado de impaciencia o frustración que haya generado en los padres.
– Constantes: independientemente del entorno, la consecuencia debe ser la misma; si una conducta se ha considerado intolerable un día, también debe recibir la misma consideración otro día y tanto el padre como la madre deben dar la misma respuesta.
2. Establecer un programa de incentivos antes de utilizar los castigos.
3. Planificar previamente la actuación ante posibles malas conductas.
– Anticipar, analizar y, si es posible, prevenir
4. Reconocer y aceptar que las interacciones dentro de la familia son recíprocas. La conducta de los padres está muy influenciada por la conducta del niño y viceversa.

b) Enfoque cognitivo
Marco teórico: ciertos niños presentan conductas inflexibles y/o explosivas y un retraso en el desarrollo de habilidades cognitivas concretas, en la habilidad para regular emociones y en su flexibilidad cognitiva.
En enfoque cognitivo centra el problema en la cognición más que en la conducta, de modo que los niños pueden realizar las cosas en forma correcta sólo si disponen de las habilidades necesarias.

Manejo propuesto: consiste en dividir las conductas en tres grupos o “cestos”: A, B y C:
- Cesto A: aquellas en las cuales el niño corra riesgo de hacerse daño, realice agresión física a otro o exista riesgo de romper, dañar o atentar contra propiedad ajena. Si se presentan estas acciones, el manejo debe ser reprimir la conducta a través de una imposición del adulto, es decir, sin discutir, argumentar, ni gritar.
- Cesto B: aquellas sin riesgo propio o ajeno, pero que generan problemas importantes en la dinámica familiar. La respuesta de los padres o cuidadores debe ser facilitar la resolución del problema en conjunto; mostrando empatía, definiendo adecuadamente el problema e invitando al niño a encontrar una solución aceptable para ambos. Las claves son la reflexión, flexibilidad y autocontrol.
- Cesto C: aquellas que son inadecuadas, pero que no generan riesgo por sí mismas ni problemas en la dinámica familiar. El manejo es “por ahora no intervenir”.
II. Farmacoterapia:
La farmacoterapia de primera línea para el TOD es el metilfenidato, sobre todo si existe comorbilidad con síndrome de déficit atencional. Se recomienda dosis hasta 40 mg al día y en forma continua, sin interrupción los fines de semana ni vacaciones.
La terapia de segunda línea son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: sertralina, paroxetina y fluoxetina, siendo esta última la única aprobaba por la FDA para niños menores de 12 años. Este tratamiento se reserva para los casos en los que existe un componente ansioso o conductas obsesivas.
Otros medicamentos usados en el manejo del TOD son los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina, como la atomoxetina, recomendada cuando existe un componente ansioso importante. Los antipsicóticos atípicos, como la risperidona, son parte del arsenal usado por los neurólogos para el TOD cuando en el caso de niños con trastornos del espectro autista o conductas agresivas de carácter grave.

Resumen
El TOD puede afectar hasta a 1 de cada 10 niños, la mayoría de los cuales presenta otras morbilidades como SDA. Se caracteriza por una conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil dirigido a figuras de autoridad, la cual es persistente y genera problemas severos a nivel familiar y social.
El tratamiento se basa en el manejo conductual, ya sea de enfoque conductivo(busca modificar las prácticas parentales), o cognitivo (busca desarrollar las habilidades madurativas del niño) y en apoyo farmacológico.


Bibliografía
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4 ed. Washington DC: APA; 2000.
2. Rigau-Ratera E, García-Nonell C, Artigas-Pallarés. Tratamiento del trastorno de oposición desafiante. Rev Neurol 2006;42:S83-88.
3. De La Barra F, Toledo V y Rodríguez J. Estudio de salud mental en dos cohortes de niños escolares de Santiago occidente: IV: desordenes psiquiátricos, diagnóstico psicosocial y discapacidad. Rev. chil. neuro-psiquiatr., oct. 2004, vol.42, no.4, p.259-272.
4. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. American Psychiatric Associaton.
5. Rigau-Ratera E, García-Nonell C, Artigas-Pallarés. Tratamiento del trastorno de oposición desafiante. Rev Neurol 2006;42:S83-88