Evaluación de la Gravedad de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)


Autores:
Autora: Dra Carolina Spronhle. Residente Medicina Familiar PUC
Editora Solange Rivera. Docente Medicina Familiar PUC

Magnitud del problema
Las enfermedades respiratorias constituyen la tercera causa de muerte de la población general chilena en los últimos quince años. La categoría diagnóstica de Neumonía concentra el 50% de las muertes por enfermedades respiratorias en el adulto (1).
La incidencia y letalidad de la NAC en adultos entre 20 y 64 años la mortalidad es relativamente baja, alcanzando una tasa de 14/100000; en adultos mayores de 65 años el riesgo de muerte es 40 veces superior al del adulto, pasando a ser la primera causa de muerte en los mayores de 80 años (1).


Evaluación del paciente con NAC
El proceso diagnóstico de la NAC es esencialmente clínico y requiere de un importante grado de sospecha por parte del médico dado que todos los pacientes no presentan los síntomas clásicos de NAC (2).
Luego de realizar el diagnóstico, una de las decisiones de mayor relevancia en el pronóstico de la NAC es la selección adecuada del lugar de tratamiento (3).La Sociedad Americana de Tórax (ATS) estima que aproximadamente el 20% de las NAC son graves, por lo que requerirán hospitalización(4)
A través de estudios nacionales e internacionales, se ha concluido que la gravedad de la NAC es sobreestimada por los médicos. Esto se traduce en que aproximadamente el 30% de las NAC que se hospitalizan corresponden a NAC de bajo riesgo que podrían haber tenido manejo ambulatorio. Es por esto que se hace necesario contar con índices de gravedad que ayuden al médico a tener una valoración más real de la gravedad de la NAC, decidir lugar de manejo y frecuencia de los controles de pacientes que se decidan manejar ambulatoriamente (4,5,7).

Evaluación de la gravedad de la NAC
Modelos Predictivos
Existen múltiples modelos predictores de gravedad de NAC; dentro de los más utilizados se encuentran:

• El índice de severidad de la Neumonía (PSI), propuesto por la ATS (3)
• El índice propuesto por la Sociedad Británica de Tórax (BTS): CURB-65 y CRB-65 (6)
A nivel nacional existe el índice pronóstico (PI) para la evaluación de la gravedad de la NAC, propuesto por Saldías et als. (7)


PSI
Este score fue derivado a partir de datos extraídos de una cohorte de 14.199 adultos hospitalizados por NAC; posteriormente fue validado en un segundo grupo de 2287 pacientes manejados ambulatoriamente y en adultos institucionalizados (5). El objetivo fue identificar pacientes con NAC de bajo riesgo, susceptibles de manejo ambulatorio.
Esta regla considera la edad, presencia de ciertas comorbilidades y elementos clínicos de gravedad y estratifica a los pacientes en 5 grupos de riesgo con porcentajes crecientes de mortalidad según el puntaje obtenido (3).
En la siguiente tabla se muestran las distintas variables medidas para el cálculo del store del PSI



Lamentablemente, este store, incorpora 19 variables a medir, y dentro de estas, 6 corresponden a parámetros de laboratorio, se hace casi impracticable en APS; su uso estaría más reservado para pacientes evaluados en servicio de urgencias (8)


CURB-65 y CRB-65
La British Thorax Society desarrolló un modelo predictivo basado en parámetros clínicos y de laboratorio, simple, que permite identificar aquellos casos más graves de NAC. Clasifica a los pacientes en 3 niveles de gravedad, recomendando manejo ambulatorio, control estrecho u hospitalización abreviada y manejo en hospital. Este score es el que recomienda utilizar la Guia GES para NAC en mayores de 65 años.

CURB 65: evalua la gravedad de los pacientes mayores de 65 años con NAC (6):
C compromiso de conciencia: 1 punto
U uremia, BUN mayor a 19 mg/dl: 1 punto
R frecuencia respiratoria mayor o igual a 30 por minuto: 1 punto
B presión arterial: PAS < 90 mmHg: 1 punto PAD < 60mmHg 1 punto.
CURB-65 incorpora examen de laboratorio, lo que lo hace impracticable en APS.
CRB-65 simplifica su uso en APS al no incorporar parámetro de laboratorio; además es una regla muy fácil de recordar y aplicar (8).

Usando estos dos indices el manejo del siguiente se observa en la siguiente tabla:



CURB-65 incorpora examen de laboratorio, lo que lo hace impracticable en APS.
CRB-65 simplifica su uso en APS al no incorporar parámetro de laboratorio; además es una regla muy fácil de recordar y aplicar (8)


Indice Pronóstico
En Chile, en el 2004 Saldías y cols. describieron una herramienta de decisión derivada de una cohorte de 455 pacientes adultos inmunocompetentes hospitalizados por NAC en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Propusieron que esta fuera utilizada en el medio ambulatorio para evaluar la gravedad de la NAC y decidir su lugar de manejo.
Con los datos obtenidos se elaboró un índice pronóstico complejo derivado del análisis multivariado de las variables clínico radiográficas asociadas a la mortalidad en pacientes hospitalizados por NAC (7):



Corresponde al primer intento de derivación de una regla de predicción de gravedad de NAC a nivel nacional, lo que le otorga el mayor mérito. Las variables implicadas son de fácil obtención, por lo que sería aplicable en el medio ambulatorio.
Las variables incluidas son similares a las medidas por los scores de la ATS y BTS, presentando comportamientos similares. Aún está pendiente validar esta herramienta en el medio ambulatorio.


Conclusiones
Los índices de predicción de gravedad de la NAC son una herramienta útil.
• Ayudan a evaluar la gravedad de pacientes adultos con NAC
• Ayudan a tomar decisiones en relación al lugar de manejo de estos pacientes
• Funcionan muy bien con valores extremos
• CRB-65 fácil de recordar; aplicable al medio ambulatorio (no incorpora exámenes de laboratorio)
• IP propuesto por Saldías y cols incorpora variables de muy fácil obtención, no considera exámenes de laboratorio, lo que lo hace ideal para APS, pero aún está pendiente su validación.
Los scores de predicción son sólo herramientas de ayuda para estimar gravedad de NAC. Nunca reemplazan al “juicio clínico” para la toma de decisiones.


REFERENCIAS
1.- Consenso Chileno para el manejo de Neumonía. Epidemiología de la Neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Gonzalo Valdivia Cabrera. Rev. Chil Enf Respir 2005; 21:73-80

2.- “Valor Predicitivo de la historia clínica y el examen físico en el diagnóstico de Neumonía del adulto Adquirida en la Comunidad”. Fernando Saldías, Daniel Cabrera, Ignacio Solminihac, Pamela Hernandez, Alessandra Gerdelini, Alejandro Días. Rev Méd Chile 2007; 135:143-152

3.- Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2). Mandell et al.

4.- Consenso Chileno para el manejo de Neumonía. “Evaluación de la Gravedad en Neumonía Adquirida en la Comunidad del Adulto”. Fernando Saldías, Juana Pavié. .Rev. Chil Infectol 2005; 22 (supl 1), S39-S45.

5.- “A Prediction Rule To Identify low-risk patients with Community-Acquired Pneumonia”. Michael Fine, Thomas E Auble et al. New England Journal of Medicine 1997; 336, 243-250.

6.- “An update of the BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults”. JT Macfarlane, D Boldy. Thorax 2004; 59: 364-366.

7.- “Diseño de un índice pronóstico clínico para el manejo de la NAC del Adulto”. Fernando Saldías, Gonzalo Farías, Luis Villarroel, Gonzalo Valdivia, José Miguel Mardones. Rev Méd Chile2004; 132:1037-1046

8.- Reglas de predicción en neumonía adquirida en la comunidad. Rev Méd Chile 2004, 132:1027-1030